В каких случаях необходимо проведение диализа

Гемодиализ – процедура очистки крови, осуществляемая с помощью аппарата «искусственная почка». Этот метод позволяет быстро очистить кровь от токсинов и восстановить солевой баланс. Главная задача почек – фильтрация крови и вывод токсических продуктов с мочой. Однако при разных заболеваниях способность органа к очистке крови заметно уменьшается. Чтобы произвести очистку вне почки и нормализовать водный и электролитический баланс, прибегают к гемодиализу.

Гемодиализ

При гемодиализе кровь пациента подается в диализатор, содержащий два жидкостных компартемента, формируемые последовательно или параллельно соединенными полыми капиллярными волокнами и листками полупроницаемых мембран.

В любой конфигурации кровь в первом компартементе подается вдоль одной стороны полупроницаемой мембраны, а кристаллоидный раствор подается вдоль другой стороны, во втором компартементе, в противоположном направлении.

Градиенты концентрации растворенного вещества между кровью и диализатом приводят к желаемым изменениям растворенных в плазме крови пациента веществ, например к снижению концентраций мочевины и креатинина, к увеличению НС03 и выравниванию концентраций натрия, хлора, калия и магния.

Компартемент диализата находится под отрицательным давлением по отношению к компартементу крови для предотвращения фильтрации диализата в кровоток и удаления из кровотока лишней жидкости. Диализированная кровь затем возвращается пациенту.

Сосудистый доступ

Гемодиализ требует формирования сосудистого доступа, который достигают временной катетеризацией центральной вены или хирургическим созданием артериовенозной фистулы. Временную катетеризацию центральной вены обычно используют только при не сформированной или не готовой к употреблению артериовенозной фистуле.

Основное преимущество состоит в том, что катетер может быть быстро установлен больным, требующим срочного диализа; основные недостатки — относительно небольшой калибр катетера, который не позволяет получить достаточный кровоток для достижения оптимального клиренса, и высокий риск инфицирования места введения катетера и тромбоза.

Катетерный доступ лучше достигают катетеризацией правой внутренней яремной вены. Большинство венозных катетеров остается пригодными в течение 2-6 нед, при строгом асептическом уходе за кожей и использовании катетера только для гемодиализа.

Кроме того, катетеры с подкожным туннелем и тканевой манжетой имеют более долгий срок действия и могут быть полезными для пациентов, кому невозможно создать обычный доступ.

Хирургически созданные артериовенозные фистулы лучше центральных венозных катетеров, поскольку долговременней и реже инфицируются. Но они тоже склонны к осложнениям.

Для того чтобы недавно созданная фистула созрела и была пригодной, может потребоваться от 3 до 6 мес, поэтому больному с ХПН фистула должна быть создана заранее, при клубочковой фильтрации 25-30 мл/мин. Хирургическая процедура подразумевает анастомоз между лучевой, плечевой или бедренной артерией со смежной веной по типу «конец вены в бок артерии».

Когда смежная вена не пригодна для создания фистулы, применяют сосудистый протез. У пациентов с плохими венами может быть использован аутогенный трансплантат большой подкожной вены ноги.

Гемодиализ

Пациенты и врачи должны быть бдительны в отношении признаков инфекции, тромбоза, псевдоаневризмы или аневризмы, поскольку осложнения сосудистого доступа достаточно распространены, они значительно ограничивают качество гемодиализа, увеличивают частоту отдаленных осложнений и летальность. Указанные изменения включают боль, эритему, повреждение кожи и отсутствие пульса в области доступа, гематому в области доступа и длительное кровотечение из места пункции диализной канюли.

Проходимость фистулы можно проверить при ультразвуковом исследовании или измерении венозного давления. Лечение тромбоза, псевдоаневризмы или аневризмы может потребовать ангиопластику, стентирование и открытое хирургическое вмешательство.

Осложнения при гемодиализе

Осложнения перечислены в табл. 234-2. Гипотензию встречают чаще, она имеет множество причин, включая быструю дегидратацию, осмотические сдвиги, наличие солей уксусной кислоты в диализате, вазодилатацию, обусловленную высокой температурой, и предшествующие заболевания.

Многие пациенты также испытывают судороги, зуд, тошноту и рвоту, головную боль и боли в груди и пояснице. В большинстве случаев осложнения возникают по неизвестным причинам, но некоторые могут быть частью синдрома первого использования или синдрома неустойчивости диализа.

Более тяжелые случаи неустойчивости диализа проявляются в виде дезориентировки, суетливости, нарушения зрения, оглушения и судорог, причиной чего считают отек мозга.

Амилоидоз развивается у пациентов, которые находятся на гемодиализе в течение многих лет, и проявляется запястным туннельным синдромом, кистами костей, артритом и цервикальной спондилоартропатией.

Прогноз при гемодиализе

Общая летальность пациентов гемодиализа составляет 25 %, главным образом обусловленная сердечно-сосудистыми заболеваниями, инфекцией и отменой гемодиализа.

Общая 5-летняя выживаемость на фоне гемодиализа составляет 35 % и ниже при сахарном диабете и выше — при гломерулонефрите. Афроамериканцы имеют более высокую выживаемость во всех возрастных группах.

Факторы, которые вносят вклад в летальность, включают сопутствующие заболевания, возраст, нарушения питания и позднее направление на диализ.

Симптомы и лечение.

Проведение гемодиализа

Очищение крови при помощи «искусственной почки» требует подготовки пациента к проведению процедуры. Их кровеносные сосуды не всегда находятся в хорошем состоянии и многочасовое извлечение и введение жидкости способно испортить их окончательно.

Читайте также:  Как проводится трансуретральная резекция аденомы простаты?

Проблему можно решить следующими способами:

  • Из артерии и вены формируется фистула, обычно на предплечье. Сосудистые стенки после операции утолщаются и уплотняются, поэтому даже частое проведение гемодиализа не способно нарушить их целостность.
  • Под местной анестезией вшивается катетер в вену, находящуюся в паховой зоне. Преимуществом данного метода является возможность использования устройства сразу после проведения операции.

Пациенту с имплантируемым катетером или сформированной фистулой противопоказаны физические нагрузки, поднятие тяжестей.

Проведение гемодиализа

Перед проведением процедуры гемодиализа медицинский персонал измеряет пациенту частоту пульса и артериальное давление. Самые современные аппараты для очищения крови снабжены устройствами для предварительного снятия данных показаний. Также человеку следует взвеситься для оценки возможной отечности тканей и расчета объема жидкости, которую следует вывести из организма.

Токсичные вещества и шлаки удаляются из кровяного русла при создании избыточного гидростатического давления на жидкость, отделенную от растворителя мембраной. При этом не происходит диффузии растворителя, так как давление выравнивает содержание растворенных веществ по обе стороны полунепроницаемой мембраны.

«Искусственная почка» оснащена специальным компактным насосом, с помощью которого кровь поступает в диализатор с мембраной. Через несколько часов кровь пациента полностью очищается, а место введения обрабатывается дезинфицирующими растворами с последующим применением стерильной повязки.

Для проведения очищения крови методом «искусственной почки» создают фистулу

Физико-химические принципы функционирования искусственной почки

Аппарат искусственной почки смешивает и контролирует диализат. Диализат – это жидкость, которая помогает удалить нежелательные отходы из крови. Это также помогает поднять электролиты и минералы до их надлежащего уровня в организме. Машина также контролирует поток крови, пока она находится вне тела.

Пластмассовые кувшины в аппарате содержат жидкости, используемые для смешивания диализата. Машина смешивает диализат, который состоит из подкисленного раствора, бикарбоната и очищенной воды. Подкисленный раствор содержит электролиты и минералы. Другим решением является бикарбонат или бикарб, который похож на пищевую соду. Оба они смешиваются внутри машины с очищенной водой. В то время как аппарат включен, поток крови проходит через диализатор (но они никогда не касаются). Свежий диализат из машины входит в диализатор во время лечения. Примеси отфильтровываются из крови в диализат. Диализат, содержащий нежелательные отходы и избыточные электролиты, покидает диализатор и смывается в канализацию.

Внешний вид аппарата искусственной почки

Кровяная трубка переносит кровь из организма к искусственной почке. Трубопровод крови пронизан через насос крови. Насосное действие кровеносного насоса подталкивает кровь через диализатор и обратно в тело.

Кровь, как правило, сгущается, когда она проходит через кровеносную трубку. Чтобы предотвратить это, медсестра дает пациенту препарат под названием «гепарин». Врач устанавливает количество гепарина, которое больной получает при каждом лечении. Это количество гепарина забирают в шприц, затем помещают на машину в «гепариновый насос». Гепариновый насос запрограммирован на высвобождение необходимого количества гепарина в трубку крови во время лечения. Он предотвращает свертывание крови.

Физико-химические принципы функционирования искусственной почки

Одна из проблем, которые могут возникнуть во время диализа, заключается в том, что воздух попадает в трубопровод крови. Чтобы этого не произошло, в кровеносных сосудах есть две воздушные ловушки, встроенные в них. Одна ловушка перед аппаратом искусственной почки, а другая – после него. Эти ловушки захватывают любой воздух, который может попасть в систему. Если воздух проходит мимо этих ловушек, внутренний датчик воздуха машины выключает насос крови, и раздастся звуковой сигнал. Весь кровоток прекращается до удаления воздуха.

Машина непрерывно контролирует давление, создаваемое кровью внутри кровеносных труб и диализатора. Она также контролирует кровоток, температуру и правильную смесь диализата. Если что-либо из этих параметров выходит за пределы допустимого диапазона, машина сообщает это, сигнализируя о тревоге мигающим светом и отключением потока крови или диализата. Это также позволяет нам узнать, слишком ли высокое или низкое кровяное давление.

Риски, связанные с применением аппарата искусственной почки:

  • увеличение веса;
  • высокое содержание сахара в крови;
  • ослабление брюшной мышцы;
  • проблемы со сном;
  • низкое кровяное давление;
  • зуд;
  • депрессия.

Виды процедур

В зависимости от места проведения

В домашнем окружении

Виды процедур

Специальное оборудование (новый System One) позволяет заменить естественный фильтр и ежедневно дома прочищать кровь. Продолжительность процесса 2−4 часа. Гемодиализ в домашних условиях — программный метод, улучшающий качество жизни, может заменить операцию пересадки органа. В нашей стране из-за высокой стоимости подключение установки дома не имеет большой популярности, хотя инвалид не всегда может добраться в больницу.

  • Плюсы: прост в использовании (система One весит не больше 30 кг), есть возможность совместить время процедуры и потребности организма, уменьшается вероятность осложнения в виде гепатита.
  • Минусы: большая стоимость аппаратуры, не все люди могут применять сосудистые иглы, необходимо обучение.

В амбулаторных условиях

Виды процедур

Процедуру проводят в специальной клинике 3 раза за 7 дней. Продолжительность одного этапа занимает 4 часа. Данный способ нужен человеку с острой недостаточностью функций почек или на стадии хронического процесса, когда восстановить функциональность органа невозможно. Рассмотрим сколько плюсов у процедуры:

  • Плюсы: контроль специалистов, отслеживание результатов анализов для корректировки лечения (низкое содержание креатинина в моче, креатинин в крови, анемия), стерильная чистота помещения, возможность доставки больного инвалида на лечение и домой (при необходимости).
  • Минусы: посещение клиники несколько раз в неделю, ожидание в очереди, небольшой риск заразиться гепатитом.
Виды процедур

В стационаре

Читайте также:  Амилоидоз почек или патологическое скопление амилоида в тканях органа

Данный вид терапии применяют к больным при тяжелом отравлении организма, улучшая работу печени и почек. В любой клинике находятся кабинеты с аппаратурой «искусственная почка». Технически операция очищения крови в стационаре не отличается от амбулаторной. Кроме того, аппаратура, используемая для фильтрации одинакова.

  • Плюсы: постоянный контроль специалистов.
  • Минусы: необходимость нахождения в больнице, велика возможность заражения гепатитом.
Виды процедур

В зависимости от функциональной возможности аппарата

Обычный диализ

Фильтрование делают при помощи аппаратуры, в основу которой входит целлюлозная мембрана, размером 0,8—1,5 кв.м. Использование фильтра с низкой пропускной способностью позволяет пропускать частицы маленького размера. Скорость кровяного потока невысокая и достигает 200−300 мл в минуту. Время проведения занимает 4−5 часов.

Виды процедур

Высокоэффективный диализ

Гемодиализ делают при помощи аппарата, который называется диализатор. Размер поверхности диализатора 1,5—2,2 кв.м. Кровь движется со скоростью до 350—500 мл в минуту, в обратную сторону направляется диализат, скорость 600—800 мл в минуту. За счет увеличения эффективности мембраны, повышается скорость потока крови, уменьшается время применения до 3—4 часов и количество процедур в неделю.

Гемодиализ с использованием высокопроницаемых мембран

Виды процедур

В данном виде объединены гемодиализ и гемофильтрация. Суть заключается в использовании специальных высокопроницаемых поверхностей. Высокопоточный гемодиализ способствует прохождению молекул большого размера. Благодаря высокопроницаемой мембране уменьшается вероятность возникновения осложнений. Но увеличивается вероятность попадания веществ из диализата в кровь, поэтому нужен стерильный аппарат.

В медицине альтернатива вышеописанным гемодиализам — перитонеальный метод. Заменить гемодиализ перитонеальным методом стоит при индивидуальной непереносимости, когда нельзя получить доступ к подключению аппарата «искусственной почки». Его часто используют при онкологии. Не нужно применять дорогие наборы инструментов, фильтром в перитонеальном методе выступает брюшная полость. Способ перитонеальной фильтрации имеет минусы:

Виды процедур
  • длительность;
  • риск заражения инфекцией;
  • развитие перитонита.

Диета при гемодиализе

Питание при гемодиализе играет далеко не второстепенную роль. Составление рациона должно преследовать цель максимально снизить накопление продуктов жизнедеятельности в крови, а потому учитываются следующие нюансы:

  • основа ежедневного меню — сбалансированное количество белковых продуктов, то есть курица, мясо и рыба;
  • тщательному контролю необходимо подвергать количество калийсодержащих продуктов и не злоупотреблять ими (возрастает риск осложнений со стороны сердца) — это заменители соли, некоторые фрукты (бананы, апельсины), овощи (картошка), шоколад, сухофрукты и орехи;
  • тщательному контролю необходимо подвергать количество потребляемой жидкости (возрастает риск отеков, артериальной гипертензии, осложнений со стороны сердца и легких) — ориентироваться на увеличение массы тела не более 5% между процедурами;
  • ограничить количество поваренной соли, которая обуславливает жажду и задерживает жидкость в организме;
  • ограничить потребление богатых фосфором продуктов, если врач назначил препараты для нормализации обмена кальция и фосфора, что бывает часто — это печень, сердце, морская рыба, яичные желтки, орехи и семечки, отруби;

Настоятельно рекомендуется лицам, находящимся на гемодиализе, не скрывать от своего лечащего врача случаи нарушений диеты. От таковых никто не застрахован, однако осведомленность об этом врача позволит скорректировать программу гемодиализа максимально благоприятным для пациента образом.

Качество жизни и прогнозы

При возникновении сомнений относительно пользы гемодиализа, стоит задуматься, сколько живут люди, соглашаясь на малоприятную процедуру. Согласно статистике экстракорпоральное очищение крови увеличивает продолжительность жизни на 15-20 лет. Важные условия: сеансы нельзя откладывать на следующий день, пропускать их; запрещено самостоятельно прекращать прием назначенных медикаментов и нарушать диету.

Если не произвести трансплантацию пораженного органа, а регулярно пользоваться аппаратом «искусственная почка», можно прожить еще лет 20, но тогда «сидеть» на процедуре придется пожизненно. При этом пациент умирает не от почечной недостаточности, а от воспалительных или инфекционных заболеваний и их последствий. Это обусловлено сильным ослаблением иммунитета, на фоне которого любой возбудитель может нанести непоправимый вред здоровью и жизни.

Противопоказания

Противопоказания к гемодиализу:

  1. Туберкулез внутренних органов и легких сопровождается нарушением микроциркуляции и предотвращает распространение микобактерий по организму. Опасность заболевания в том, что пациенты с туберкулезом не могут быть пациентами фтизиатрических центров, чтобы не стать источником инфекции для других людей.
  2. Бактериальные болезни с развитием сепсиса и эндокардита на фоне гемодиализа будут обостряться, так как бактерии будут разноситься с кровью по внутренним органам.
  3. Психические болезни (психоз, шизофрения, эпилепсия) и инсульт являются противопоказанием к очистке крови. При проведении процедуры возникает небольшой отек головного мозга, который у психических больных спровоцирует обострение болезни.
  4. Клетки злокачественных опухолей при проведении гемодиализа могут разноситься по организму, что приводит к появлению метастазов во внутренних органах.
  5. Хроническая сердечная недостаточность обостряется при диализе, так как возникает дисбаланс магния, кальция и калия. Электролитные нарушения становятся причиной остановки сердца и патологических изменений сердечного ритма. Появление застойных изменений крови обуславливает образование тромбов (варикоз вен, тромбофлебит мозговых синусов).
  6. Возраст пациента старше 70 лет на фоне сахарного диабета является противопоказанием к выполнению процедуры. Если нарушен тонус венозной стенки, то проведение гемодиализа обуславливает высокий риск атрофии сосудов.
  7. Злокачественная гипертония (давление свыше 250/130 мм рт. ст.) провоцирует разрыв капилляров и артерий в почках, глазном дне, сердце и других сосудах.
  8. Болезни крови (апластическая анемия, лейкоз и нарушения свертываемости крови) при проведении процедуры очистки крови могут спровоцировать внутренние кровотечения.

Все вышеописанные процедуры можно проводить, если возникает угроза для жизни человека.

Особый режим жизни на диализе

Человек на диализе, кроме привязанности к больнице, испытывает некий дискомфорт от катетера, а если проводит процедуры дома, то и от необходимости менять регулярно раствор, а также от отверстия, когда диализ перитонеальный. И это не единственные неудобства.

Обязательным условием проведения процедур является соблюдение рекомендаций в образе жизни и рационе. Питанию нужно уделять особое внимание, ведь вместе с токсинами из организма уходят полезные вещества. Правильное питание очень важно для эффективного очищения организма, полностью исключить попадание токсинов нельзя, но грамотный рацион поможет сократить количество процедур.

Для поддержания необходимого баланса ежедневный рацион должен содержать весь спектр витаминов и микроэлементов. Диета при диализе почек должна быть полноценная, сбалансированная и включать элементы, описанные ниже, с учетом указанных рекомендаций.

  1. Белок. Жизненно важный элемент содержится в мясе, курице и рыбе. Эти продукты должны присутствовать в рационе всегда.
  2. Калий. Он накапливается и приводит к сердечному приступу, чтобы его избежать, необходим постоянный контроль его показателей в крови.
  3. Соли. Избыток поваренной соли приводит к отекам и нарушением работы сердца. Поэтому очень важно ограничить количество соли в блюдах.
  4. Фосфор. Высокое содержание способствует нарушению обменных процессов, поэтому следует ограничить его поступление в организм. Рыба нужна как источник белка, но в разумных количествах.

Любое нарушение диеты, назначенной врачом, должно быть зафиксировано, так как меняет схему и частоту процедур. Питание — неотъемлемая часть лечебного процесса при очистке почек.

В чем заключается процедура гемодиализа и используемое оборудование

Процедура гемодиализа построена на физических явлениях диффузии и конвекции — способностях мембраны пропускать одни химические вещества и задерживать другие. Для удаления лишних объемов воды применяют так называемый процесс ультрафильтрации.

Искусственная мембрана, установленная в гемодиализатор, обладающая избирательностью к химическим веществам, структура заменяемая — в зависимости от необходимости фильтрации тех или иных структур, устанавливают соответствующую мембрану. Основной физический критерий мембраны — это диаметр пор и их количество, расположенных на ее площади, порозность. Таким образом регулируется качество фильтрации.

Кроме функции очищения крови, гемодиализатор или «искусственная почка» обладает возможностью насыщать кровь различными химическими веществами, поэтому во время гемодиализа часто используют такую возможность. Например, с целью восстановления электролитного состава плазмы крови. Обязательным условием при гемодиализе является дополнительная очистка крови от инфекционных агентов.

Ультрафильтрация обеспечивается повышением давления массы крови на предназначенную для этой цели мембрану, причем диализирующий раствор содержит гидрофильные элементы, притягивающие воду. Таким образом снижается концентрация воды в плазме.

Для гемодиализа всегда берется только венозная кровь, как наиболее насыщенная продуктами распада. Кровь из венозного катетера совершает оборот через гемодиализатор и возвращается в организм выше по вене или через артерию.

В зависимости от показаний и тяжести патологических процессов, гемодиализ может проводиться в разных условиях.

  • В домашних условиях, с помощью портативного гемодиализатора. Чаще проводится в случаях острой почечной недостаточности, когда фильтрующая способность почек понижена.
  • В условиях амбулатории на стационарном оборудовании зачастую при острой почечной недостаточности или на терминальной стадии хронической.
  • В стационарных условиях в особо тяжелых случаях почечной недостаточности либо при острых отравлениях.

Учитывая слабые возможности портативных устройств, гемодиализ в домашних условиях чаще назначают ежедневно, в течение 2-4 часов. Стационарное оборудование характеризуется лучшим качеством фильтрации, поэтому процесс проводится 2-3 раза в неделю. Качество гемодиализа определяют по количеству в крови мочевины, а также по общему клиническому состоянию пациента.

Показания и противопоказания

Гемодиализ применяется в случае острой почечной недостаточности следующего происхождения:

  • Шок вследствие травм, аллергических реакций и отравлений токсическими веществами, лекарствами.
  • вследствие острых пиелонефрита, , обтурации мочевыводящих путей.

Самое частое среди показаний является финальная стадия хронической поченой недостаточности, при которой почки полностью теряют фильтрующую функцию, а скапливающиеся в организме яды отравляют его.

Для положительного врачебного решения по осуществлению гемодиализа требуется наличие определенных результатов анализов. В настоящее время подготовка к замещенной функции почек начинается при показателях клубочковой фильтрации 15,29. При значении этого показателя менее 15 гемодиализ является срочной процедурой.

Противопоказания:

  • Мозговые кровоизлеяния;
  • Выраженная сердечно-сосудистая недостаточность;
  • Не остановленные кровотечения.
ОРТГК - на страже вашего здоровья