Внутрижелудочковые блокады: причины, признаки, диагностика, лечение

Хирургическую операцию и обезболивание принято расценивать как операционный стресс, а его последствия — как послеоперационное состояние (послеоперационную болезнь).

Введение

Невозможно представить современную плановую хирургию без применения лапароскопических методик. Так, лапароскопический доступ давно стал «золотым стандартом» при лечении паховых грыж [1]. Несмотря на значительное уменьшение площади разреза даже для обширных абдоминальных операций, при проведении лапароскопических вмешательств обезболивание места стояния троакаров и манипуляций в брюшной полости требует внимания со стороны анестезиолога как в интра-, так и в послеоперационном периоде [2].

В связи с этим методики анестезии также должны отвечать требованиям быстрого восстановления и адекватного контроля послеоперационного болевого синдрома [3].

Стратегия интра- и послеоперационного обезболивания при выполнении лапароскопических герниопластик зачастую базируется на методах, применяемых при открытых операциях (например, эпидуральная аналгезия). Однако применение этих методов имеет некоторые ограничения. Например, пациентам, получающим антикоагулянтную терапию, устанавливать эпидуральный катетер нежелательно в связи с высоким риском возникновения эпидуральной гематомы [4]. Наличие множества неблагоприятных побочных эффектов у опиатных анальгетиков — основных препаратов, используемых в купировании болевого синдрома — побудило к поиску альтернативного метода обезболивания и популяризации регионарной анестезии, а именно блокады поперечного пространства живота (Transversus Abdominis Plane Block, TAP-блок) под УЗ-контролем [5]. Методика основана на ультразвуковом сопровождении продвижения иглы между поперечной мышцей живота и внутренней косой мышцей с целью блокады передних ветвей нижних 6 грудных нервов (Th7–12) и первого поясничного нерва (L1) [6].

Каковы преимущества введения местного анестетика межфасциально? Прежде всего, контроль над болевым синдромом, значительное снижение потребности в опиатных анальгетиках, назначение которых может сопровождаться рядом побочных эффектов [7, 8]. Применение регионарных методик укладывается в концепцию протокола ускоренного выздоровления (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS), одной из целей применения которого служит адекватный контроль над послеоперационной болью и раннее восстановление [9].

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД»

Послеоперационным периодом называется время с момента наложения швов на рану и до выздоровления пациента и восстановления его трудоспособности. Целью послеоперационного периода является профилактика и лечение послеоперационных осложнений, ускорение процессов регенерации, восстановление трудоспособности и создание комфортных условий для выздоровления пациента. Послеоперационный период делится на три стадии:

1. ранний послеоперационный или реанимационный период – длится 3-5 суток после операции;

2. поздний послеоперационный период – длится 2-3 недели, обычно до выписки из стационара;

3. реабилитационный период – длится от 3 недель до года.

Ранний послеоперационный период, в большинстве случаев проводится в отделении или палате интенсивной терапии, которая оснащена специальным оборудованием, в этом отделении на одну сестру приходится 3 больных. Иногда первые сутки больные проводят в реанимационном зале при особо тяжелом течении заболевания. Чем же характеризуется реанимационная стадия? В первой стадии у больных отмечается сильная боль, нарушение дыхания и гемодинамики, кровопотеря, нарушение обмена веществ, наличие раны и нарушения, связанные с оперированным органом. Типовой план сестринских вмешательств представлен в пособии «Типовые планы сестринских вмешательств в хирургии». В реанимационной стадии могут развиться следующие осложнения:

со стороны нервной системы

2. отек головного мозга,

со стороны органов дыхания

3. ателектаз легкого,

4. остановка дыхания,

со стороны органов кровообращения

2. инфаркт миокарда,

3. острая сердечная недостаточность,

5. остановка сердца.

со стороны желудочно-кишечного тракта

Читайте также:  Лечение рака печени

2. застой желудочного содержимого,

3. парез кишечника.

со стороны органов мочевыделения

1. острая задержка мочи,

со стороны кожи

со стороны раны

3. несостоятельность швов.

Во второй стадии у больного восстанавливаются витальные функции, однако, по-прежнему, сохраняется болевой синдром, анемия, развивается астенический синдром, в ране начинаются процессы заживления. Больной в это время находится в палате хирургического отделения, желательно, чтобы в палате с ним находились послеоперационные больные примерно одинаковой тяжести. В позднем послеоперационном периоде у больного тоже могут быть осложнения:

со стороны нервной системы

астенический синдром, характеризующийся слабостью, быстрой утомляемостью; со стороны органов дыхания

пневмония, часто застойного характера;

со стороны органов кровообращения

1. вегето-сосудистая дистония,

2. обострение предшествовавших заболеваний,

со стороны желудочно-кишечного тракта

1. нарушение моторики кишечника,

со стороны раны

1. нагноение раны,

2. образование инфильтратов,

3. несостоятельность швов, особенно внутренних;

со стороны оперированного органа

специфичные для каждого органа.

В третьей стадии у больного сохраняются незначительные отклонения в функции внутренних органов, астенический синдром, формируется рубец и постепенно нормализуется функция оперированного органа, восстанавливается трудоспособность. Эту стадию больной проводит дома, а после формирования крепкого рубца – в санатории. Уход за таким больным сводится к созданию комфортных условий для отдыха, в проведении реабилитационных мероприятий /ЛФК, массаж, трудотерапия, механотерапия, протезирование и т.п./, в соблюдении диеты. Все это проводится под контролем врача и сестры поликлиники или семейной медсестры. При неблагоприятном течении процесса выздоровления могут возникнуть осложнения:

со стороны нервной системы

1. ипохондрический синдром,

2. потеря интереса к жизни;

со стороны органов кровообращения

1. вегето-сосудистая дистония,

2. сердечная недостаточность,

3. синдром детренировки сердца / малейшая нагрузка вызывает тахикардию и одышку из-за длительного пребывания в постели и неправильного ухода/,

со стороны желудочно-кишечного тракта

1. потеря аппетита,

2. нарушение функции кишечника;

со стороны раны

1. послеоперационные грыжи,

2. лигатурные свищи,

3. гранулирующие язвы;

со стороны оперированного органа

1. неэффективность операции,

2. специфические осложнения: стеноз анастомоза, демпинг-синдром и т. д.

Об этих осложнениях необходимо помнить и проводить целенаправленную профилактику их.

Дата добавления: 2014-01-20 ; Просмотров: 1974 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

В чем опасность внутрижелудочковой блокады?

Однопучковая блокада, особенно неполная, не представляет собой опасности в том случае, если она вызвана основным заболеванием, не проявляющимся выраженными симптомами, а также не приводящим к развитию быстропрогрессирующей хронической сердечной недостаточности.

А вот двухпучковая блокада может довольно быстро трансформироваться в трехпучковую. Последнее состояние, в свою очередь, часто вызывает полный блок проведения между предсердиями и желудочками, и проявляется приступами потери сознания (приступами МЭС – Морганьи-Эдемса-Стокса). Это называется полной атриовентрикулярной блокадой (АВ-блокадой) и является жизнеугрожающим состоянием, так как может вызвать остановку сердца и внезапную сердечную смерть.

Другими словами, двухпучковая блокада пучка Гиса, в сочетании с клиническими проявлениями основного кардиологического заболевания, требует регулярного наблюдения за пациентом, так как способна стать причиной летального исхода.

В чем опасность внутрижелудочковой блокады?

При появлении признаков АВ-блокады II и III степени на ЭКГ врачом должен быть решен вопрос об установке электрокардиостимулятора, причем ЭКС должен быть имплантирован даже пациентам, не испытывающим приступов МЭС с АВ-блокадой II степени.

Кроме полной АВ-блокады, внутрижелудочковые блокады могут приводить к фатальной желудочковой тахикардии и к фибрилляции желудочков. Метод профилактики внезапной сердечной смерти, обусловленной этими нарушениями ритма, заключается в регулярном посещении врача с проведением ЭКГ, а также в своевременном решении вопроса об имплантации ЭКС.

В заключение следует отметить, что любой из типов внутрижелудочковой блокады требует очного осмотра врача терапевта или кардиолога, так как нарушения проводимости по пучку Гиса и волокнам Пуркинье могут быть как абсолютно безобидными и наблюдаться у здоровых лиц (правая ножка), так и жизнеугрожающими состояниями, требующими стационарного немедленного лечения (полная левая блокада, сочетание полной правой с одной из ветвей левой ножки и др. сочетания). 

Читайте также:  Гидронефроз правой, левой почки: причины, лечение, осложнения

Осложнения

В раннем послеоперационном периоде осложнения могут возникнуть в различные сроки. В первые 2 сут после операции возможны такие осложнения, как кровотечение (внутреннее или наружное), острая сосудистая недостаточность (шок), острая сердечная недостаточность, асфиксия, дыхательная недостаточность, осложнения от действия наркоза, нарушение водно-электролитного баланса, уменьшение мочеотделения (олигурия, анурия), парез желудка, кишечника.

В последующие дни после операции (3-8 сут) возможно развитие сердечно-сосудистой недостаточности, пневмонии, тромбофлебита, тромбоэмболии, острой печёночно-почечной недостаточности, нагноения раны.

У больного, перенёсшего операцию и наркоз, в послеоперационном периоде могут появиться осложнения, обусловленные нарушением основных функций организма. Причины послеоперационных осложнений бывают связаны с основным заболеванием, по поводу которого было произведено оперативное вмешательство, с перенесёнными наркозом и операцией, обострением сопутствующих заболеваний. Все осложнения можно разделить на ранние и поздние.

Атриовентрикулярные блокады

Атриовентрикулярная (АВ) блокада — это нарушение проведение электрического импульса между предсердиями и желудочками. Ее также называют предсердножелудочковой. Она может быть частичной или полной, постоянной или возникать спонтанно. Наиболее достоверный способ ее диагностики — это суточный мониторинг по Холтеру. При такой процедуре датчики закрепляются на груди больного на сутки. В этот период противопоказаны физические нагрузки, но умеренная активность разрешается. Таким образом, можно отследить работу сердца в зависимости от времени суток и интенсивности нагрузок.

Атриовентрикулярная блокада 1 степени представлена замедлением распространения импульса с предсердий до желудочков. Если в норме это время составляет от 0,15 до 0,18 секунд, то при блокаде первой степени оно увеличивается до 0,2 секунд. На ЭКГ визуализируется увеличение интервала PQ.

АВ блокада 1 степени может быть хронической или сопровождать острое течение некоторых болезней. Так, она проявляется в период обострения ревматизма и проходит после стабилизации состояния пациента. Однако при ряде заболеваний она диагностируется постоянно. К ним относятся:

  • кардиосклероз, который возникает после острого миокардита;
  • атеросклероз венечных артерий, которые питают миокард (особенно правой артерии);
  • сифилис, который протекает с поражением миокарда;
  • септические явления.

На начальной стадии патология протекает бессимптомно. Ее чаще обнаруживают на плановом ЭКГ или во время диагностики основного заболевания.

Атриовентрикулярная блокада 2-й степени возникает при ухудшении проводимости между предсердиями и желудочками, по сравнению с 1-й стадией. На ЭКГ можно отметить выпадение отдельных сокращений желудочков. Такое явление проявляется на каждое 3-е, 4-е или 5-е сокращение и называется периодами Самойлова-Венкербаха.

Еще один признак АВ блокады второй степени можно обнаружить на первичном осмотре, без ЭКГ. Во время аускультации (прослушивании) сердца необходимо одновременно держать руку на пульсе. Так можно выявить выпадение отдельных сокращений.

АВ блокада 3 степени называется полной. В таком случае проведение электрических импульсов между предсердиями и желудочками становится невозможным. Это состояние угрожает жизни пациента, поскольку изменения могут быть необратимыми. Полная АВ блокада обнаруживается нечасто — ее можно выявить менее, чем в 1% случав всех проведенных ЭКГ.

Симптомы атриовентрикулярной блокады

Клинические признаки АВ блокады отличаются в зависимости от ее степени. На начальных этапах, при незначительном нарушении проводимости, патология не проявляется, а обнаружить ее можно только на плановом ЭКГ. В дальнейшем возникает характерный комплекс симптомов:

  • общая усталость, раздражительность, частые смены настроения, появление панических атак;
  • головокружение, обмороки;
  • покраснение кожи лица, а затем ее побледнение;
  • ослабевание пульса — он с трудом прослушивается на крупных артериях;
  • дыхание становится более глубоким, его частота снижается;
  • мышечные судороги, которые начинаются в области лица, затем переходят на туловище и конечности;
  • расширение зрачков;
  • непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
Читайте также:  Лечение рака легких: методы лечения рака легких начальной, 3, 4 стадии

Такие симптомы характерны для тяжелой степени нарушения проводимости. Приступы могут периодически возникать у пациентов, при этом не обязательно будет проявляться полный комплекс клинических признаков. При легком течении патологии больной жалуется на головокружение, ощущение шума в ушах и потерю чувствительности конечностей. При средней тяжести возможны также обмороки.

Признаки на ЭКГ

Наиболее достоверный метод диагностики атриовентрикулярных блокад — электрокардиография. Расшифровкой результатов занимается врач-кардиолог. Типичными симптомами, которые указывают на развитие АВ блокады, становятся:

  • сохранение ритма сокращения предсердий — зубец Р появляется с равными интервалами;
  • интервалы между желудочковыми комплексами становятся более редкими, но при этом могут сохранять собственный ритм;
  • предсердный зубец (Р) теряет связь с желудочковым и может появляться на любом участке кардиограммы.

Операции для лечения коронарного синдрома

Шунтирование коронарных артерий

обычно в области голениДанная операция имеет следующие преимущества:

  • обеспечивает надежное поступление артериальной крови к миокарду;
  • риск инфекции или аутоиммунных реакций (отторжения) крайне мал, так как в качестве шунта используются собственные ткани пациента;
  • риска осложнений, связанных с застоем крови в голени, почти нет, так как в этой области хорошо развита сосудистая сеть (другие вены возьмут на себя отток крови вместо удаленного участка);
  • стенки вены имеют иное клеточное строение, нежели артерии, поэтому риск поражения шунта атеросклерозом очень мал.

в среднем 3 – 4 часадо полугода

ЭКГ, ЭхоКГ и др.аллергии

Стентирование коронарных артерий

собственно каркасаОсновными преимуществами стентирования являются:

  • не требуется применения аппарата искусственного кровообращения, что снижает риск осложнений и сокращает время операции (в среднем установка стента требует 30 – 40 минут);
  • после операции остается лишь один небольшой шрам;
  • реабилитация после хирургического вмешательства требует меньше времени;
  • металл, применяемый для изготовления стента, не вызывает аллергических реакций;
  • статистически показана высокая и длительная выживаемость пациентов после данной операции;
  • низкий риск серьезных осложнений, так как не вскрывается грудная полость.

Нюансы детской кардиологии

Детская кардиология имеет свои особенности. В отличие от взрослого человека, дети редко жалуются на симптомы, характерные для заболеваний сердечно-сосудистой системы, поэтому необходимо более тщательно проводить опрос ребенка и делать упор на физикальное и инструментальное исследование. Также следует помнить, что при небольшой выраженности порока ребенок долгое время может нормально расти и развиваться, играть и бегать вместе со здоровыми детьми. Однако несвоевременная диагностика заболевания сердца может привести к тяжелой сердечной недостаточности у человека и ранней смерти. На помощь может прийти использование Кардиовизора. Благодаря услугам сердце ребенка всегда будет под надежным контролем, так как кардиовизор можно использовать даже в домашних условиях.

Симптомы

Основные симптомы нарушения сердечной проводимости:

  • аритмичный пульс;
  • чувство замирания сердечной деятельности, перебои в работе сердца;
  • приступы болей за грудиной или в левой половине грудной клетки;
  • эпизоды обморочного состояния;
  • бледность, цианотичное окрашивание кожных покровов;
  • замедление сердцебиения (в тяжелых случаях – до 20 уд./мин).

Полная атриовентрикулярная блокада проявляется характерной симптоматикой:

  • внезапная бледность, переходящая в синюшность;
  • потеря сознания;
  • отсутствие пульса;
  • невозможность определить артериальное давление во время приступа;
  • судороги;
  • возможны непроизвольное мочеиспускание, дефекация.

Прогноз полных блокад индивидуальный, зависит от тяжести сопутствующей патологии, характера поражения проводящей системы.

Приступ полной AV-блокады заканчивается, как правило, через 1-2 минуты; если ритм не восстанавливается в течение 3-4 минут, возможен летальный исход.

ОРТГК - на страже вашего здоровья