Срединная стернотомия удаление медиастинальной опухоли debulking

Опухоли и кисты, находящиеся в среднем и заднем средостении, а также вблизи от диафрагмы, лучше всего оперировать при боковом доступе, производя стандартную торакотомию. В зависимости от расположения того или иного образования разрез производят кпереди или кзади. С этим связан и выбор соответствующего межреберья. Небольшие доброкачественные опухоли и кисты можно легко удалять и из аксиллярного доступа; при этом щадятся мышцы грудной стенки.

Что такое срединная стернотомия

Срединная стернотомия – подготовительная хирургическая операция, направленная на обеспечение доступа к переднему средостению при оперативном лечении органов, расположенных в грудной клетке. Проведение срединной стернотомии позволяет не затрагивать плевральное пространство без необходимости.

В сравнении с латеральной торакотомией стернотомия является менее тяжёлым вмешательством и легче переносится пациентами, поскольку почти не затрагивает мышцы грудины. В послеоперационном периоде деятельность лёгких ограничена незначительно, а болевой синдром минимален.

Срединная стернотомия применяется не только при оперативном лечении, но и в диагностических целях. Эта операция обеспечивает доступ при заболеваниях лёгких, сердца, бронхов, лимфоузлов и важных кровеносных сосудов, питающих жизненно важные органы.

Ортотопическая трансплантация сердца

После того как группа забора органа подтвердила приемлемость аллотрансплантата донора, может начинаться индукция в наркоз реципиента. С учетом низкой контрактильности миокарда реципиента все анестезирующие препараты тщательно титруются, с готовностью применения инотропных и вазоактивных средств при развитии вызванной индукцией гипотонии.

Кардиоэктомия. После срединной стернотомии и продольного рассечения перикарда проводится полная гепаринизация больного. Кашоляция полых вен и аорты проводится максимально дистально. Полые вены обходятся турникетами. ПК проводится в режиме нормотермии (34-35 °С). Полые вены обжимаются турникетами, накладывается поперечный зажим на восходящую аорту. Магистральные сосуды пересекаются выше комиссур полулунных клапанов. Предсердия отсекаются по линии атриовентрикулярной борозды с оставлением манжеты для фиксации аллотрансплантата. После кардиоэкгомии ближайшие 1-2 см аорты и легочной артерии отделяются друг друга электроножом таким образом, чтобы не повредить правую ветвь легочной артерии. Легочный венозный возврат забирается дренажом через правую верхнюю легочную вену [132].

Согласование по времени эксплантации сердца у донора и кардиоэктомии у реципиента является основой минимизации срока ишемии аллотрансплантата и длительности ПК реципиента. Частая коммуникация между группами забора и пересадки обеспечивает оптимальную координацию процедур. Идеально, если кардиоэктомия у реципиента закончена непосредственно перед прибытием сердечного аллотрансплантата [225].

Имплантация аллотрансплантата. Сердце донора извлекается из транспортного контейнера и помещается в холодный физиологический раствор. Раз-

Читайте также:  Последствия непроходимости кишечника у новорожденных

Рис. Подготовка аллотрансплантата и анастомоз левого предсердия

Рис. Завершение анастомоза левого и анастомоз правого предсердия

деляются аорта и легочная артерия. Левое предсердие оценивается на соответствие размеру оставшейся части предсердия реципиента с устьями легочных вен. Лишняя ткань отсекается и формируется круглая манжета, скроенная по размеру остатка предсердия реципиента. Имплантация начинается сшиванием предсердий от уровня левой верхней легочной вены (рис. ).

Аллотрансплантат помещается в средостение реципиента и изолируется холодной губкой от прямой тепловой передачи из смежных структур. Шов предсердия продолжается вниз и затем медиально до нижнего угла межпредсердной перегородки. Вторая линия шва проходит по крыше левого предсердия, затем вниз по межпредсердной перегородке. Важно непрерывно оценивать соответствие размера между предсердиями реципиента и донора для своевременной пликации лишней ткани. После завершения анастомоза левого предсердия проводится криволинейный разрез от отверстия нижней полой вены к ушку правого предсердия аллотрансплантата. Эта модификация правой атриотомии уменьшает риск повреждения синусового узла. Анастомоз правого предсердия выполняется непрерывным обвивным швом с началом в верхней или нижней части межпредсердной перегородки так, чтобы концы шва встретились в середине переднелатеральной стенки (рис. ) [13, 190].

Рис. Заключительный этап имплантации аллотрансплантата

Рис. Бикавальный способ трансплантации сердца

Легочная артерия аллотрансплантата резецируется, чтобы устранить возможный кинкинг. Анастомоз легочной артерии выполняется обвивным швом. Аортальный анастомоз выполняется последним таким же образом, как легочной артерии, за исключением того, что желателен небольшой избыток длины аорты (рис. ). После деаэрации и введения 100-200 мг лидокаина снимается аортальный поперечный зажим. У половины пациентов требуется дефибрилляция. Проводится инфузия инотропных препаратов для достижения ЧСС 90-110 ударов в минуту. Прекращается ПК, к правому предсердию и желудочку аллотрансплантата подшиваются временные эпикардиальные электорды. Дренирование перикарда, средостения и закрытие раны проводятся стандартным способом [14, 29, 203].

Бикавальная техника наложения анастомозов. Полная трансплантация сердца включает полное удаление сердца реципиента с формированием бикавальных анастомозов и двусторонних легочных венозных анастомозов (рис. ).

Разновидности стернотомии [ править | править код ]

Полная продольная срединная стернотомия [ править | править код ]

Впервые произведена в 1897 году Milton у больного с медиастинальным туберкулёзом [1] .

Положение больного на столе: На спине.

Техника выполнения: Разрез кожи по передней срединной линии, начиная на 2-3 см выше ярёмной вырезки и оканчивая на 3-4 см ниже мечевидного отростка (рис. 1). Рассекаются фасция и надкостница грудины. Белая линия живота рассекается на протяжении нескольких сантиметров. Тупым путём разделяются стернальная часть диафрагмы и задняя поверхность грудины, создаётся доступ в клетчаточное пространство средостения. Приподнятую крючком грудину рассекают поэтапно на всём протяжении. При проведении стернотомии с использованием стернотома (в том числе электростернотома) тупым путём выделяется начальный отдел грудины в области ярёмной вырезки, в образовавшееся загрудинное пространство заводится задняя бранша стернотома и грудина продольно рассекается сверху вниз (рис. 2). При использовании пилы Джильи сначала за грудину проводится в направлении снизу вверх специальный проводник с лигатурой, в верхней части раны к лигатуре привязывается пила, затем проводник с лигатурой и пилой выводится из нижнего угла раны, грудина рассекается пилящими движениями. Гемостаз из краёв грудины осуществляется втиранием стерильного хирургического воска. Края грудины разводятся ранорасширителем (рис. 3). После окончания основного этапа операции края грудины сводятся 5 или 6 проволочными швами, причём 2 верхних проводятся через рукоятку грудины, а остальные через межреберья тотчас у края грудины.

Читайте также:  Реконструкция молочной железы лоскутом широчайшей мышцы спины

Применение: Операции на сердце и всех его отделах (включая венечные артерии), на восходящей части и дуге аорты.

Преимущества: Предоставляет широкий доступ к органам переднего средостения.

Недостатки: Опасность развития послеоперационного стерномедиастинита.

Частичная верхняя срединная стернотомия [ править | править код ]

Положение больного на столе: На спине.

Техника выполнения: Разрез кожи по середине грудины от ярёмной ямки вниз до уровня IV—VI межреберья. Надкостница рассекается электроножом до IV межреберья продольно, а в IV межреберье в поперечном направлении. Мобилизуются края грудины, верхний край и задняя поверхность рукоятки грудины. Стернотомом грудина рассекается по разрезу надкостницы в продольном, а затем в поперечном направлении. Края грудины разводятся. После окончания основного этапа операции на грудину накладываются 3-4 проволочных шва.

Применение: Операции на ветвях дуги аорты, удаление загрудинного зоба.

Преимущества: Хороший доступ к анатомическим образованиям передне-верхнего средостения без полного рассечения грудины.

Недостатки: Опасность развития послеоперационного стерномедиастинита.

Поперечная стернотомия [ править | править код ]

Положение больного на столе: На спине с валиком под ней перпендикулярно позвоночнику и вдоль разреза на груди.

Техника выполнения: Разрез кожи по IV межреберью от средней подмышечной линии через грудину на IV межреберье противоположной стороны. Перевязываются и пересекаются внутренние грудные сосуды. После рассечения надкостницы выполняется поперечная стернотомия. Края грудины вместе с рёбрами разводятся ранорасширителем.

Применение: При двусторонней пересадке лёгких, при удалении двусторонних метастазов, в кардиохирургии.

Преимущества: Возможность доступа ко всем отделам сердца и крупным сосудам.

Недостатки: Затруднён обзор верхушки гемиторакса, выраженный послеоперационный болевой синдром, возможное нарушение срастания грудины в послеоперационном периоде.

Особенности использования стернотомов в торакальной хирургии — блог компании Auroramed

Несмотря на общее развитие хирургии в сторону малоинвазивных оперативных вмешательств, большая часть торакальных хирургических операций осуществляется открытым способом с использованием силового оборудования. Природа надёжно защитила органы грудной клетки животных и человека с помощью рёбер, грудины и позвоночника.

При необходимости оперативного вмешательства на органах грудной клетки: сердце, легких, крупных артериях и венах, органах и тканях средостения, хирургам не обойтись без вскрытия грудной клетки. Эта операция именуется стернотомией, а силовой инструмент для рассечения грудины называется стернотомом. Термин имеет греческое происхождение, sternon означает «грудина», tome — режу, рассекаю.

История стернотомии

Впервые в истории доступ к органам грудной клетки живого человека, больного туберкулезом, был осуществлен английским хирургом Милтоном в 1897 году ручной хирургической пилой Джильи.

Читайте также:  Как проходит операция по удалению желчного пузыря

Инструмент представляет собой режущую цепь с лигатурой, которая продевается под грудину. Ассистент хирурга вращает ручку, приводя в движение цепь, которая пилит кость сверху вниз.

Это требует значительных физических усилий и времени, сопровождается обильной кровопотерей. Операция была названа продольной стернотомией.

Позднее был изобретен специальный инструмент — стернотом. Он представлял собой долото, которым грудина рассекалась поперечно на уровне четвёртой пары рёбер, после чего рёбра поднимались ранорасширителем к животу и подбородку.

Операция получила название поперечной стернотомии и отличалась высокой травматичностью и самым сильным в торакальной хирургии болевым синдромом в послеоперационный период.

Для купирования боли пациентам в начале XX века вводили наркотические средства (морфин, героин).

Механизация торакальной хирургии

Революцией в хирургии стало начало применения пневматического и электрического пилящего и режущего инструмента, а том числе стернотомов. Пневмо- и электростернотом, похожий на обычную столярную дрель инструмент с коротким зубчатым лезвием, выполняющим до 15 тысяч возвратно-поступательных движений в минуту.

Он позволяет быстро выполнять как поперечные, так и продольные разрезы грудины. Различаются пилы для первичной и вторичной стернотомии.

Частичная стернотомия

Особенности использования стернотомов в торакальной хирургии — блог компании Auroramed

Изобретение электростернотома позволило хирургам проводить частичную продольную стернотомию. Раньше грудину можно было резать только целиком, так как снизу нужно было продевать лигатуру с цепью.

Электрическая пила позволяет разрезать кость сверху вниз на нужную длину, обычно до 4-го или 6-го ребра, а затем выполнить продольный разрез.

Такого Т-образного разреза достаточно при операциях на дуге аорты и сосудах плечеголовного ствола, главных бронхах, щитовидной железе.

После завершения манипуляций ребра и грудина возвращаются на место и сшиваются металлическими проволочными швами. Многие операции предполагают повторную стернотомию через определенный промежуток времени, например, для замены шунтов или протезов сердечных клапанов, удаления временных имплантатов и т.д.

Особенности торакальных пил

Пневматический стернотом заметно легче электрического, однако требует постоянного подключения к компрессору через воздушный шланг. Электрический аппарат имеет запасной аккумулятор, который можно подсоеддинить, если заряд основного закончится (впрочем, такого практически не бывает).

Пила стернотома приводится в действие передачей, преобразующей вращение ротора. Лезвие пилы может быть ориентировано снизу вверх и наоборот, хотя штатное движение при продольном разрезе — от яремной ямки к пупку.

De Soutter Medical — лидер производства стернотомов

Ведущим производителем силового инструмента для хирургии по праву является английская компания De Soutter Medical, основанная в 1990 году. Она специализируется на выпуске электрического и пневматического инструмента для травматологии, ортопедии, торакальной и краниальной хирургии.

Подробности использования моторных систем в видео:

В Auroramed частные и государственные медицинские учреждения, могут приобрести первоклассные стернотомы и другую хирургическую технику производства De Soutter Medical.

Вместе с инструментом можно купить стерилизуемые аккумуляторы, зарядные устройства, воздушные шланги, сменные лезвия  и другие комплектующие и расходные элементы.

Всё оборудование сертифицировано в России и обеспечено гарантией производителя.

ОРТГК - на страже вашего здоровья