Показания и этапы операции при разрыве дистального отдела пищевода (синдроме Бурхаве)

а) Показания к операции при спонтанном разрыве пищевода (синдроме Бурхаве). Синдром Бурхаве — перфорация дистального пищевода вследствие сильной рвоты — будучи распознан на ранних сроках всегда приводит к необходимости хирургического лечения.

Описаны случаи, когда такая перфорация была распознана через несколько дней после возникновения, причём к тому времени она была хорошо отграничена. Решение в пользу консервативного лечения можно принять, если у больного нет лихорадки и признаков сепсиса, а при введении в пищевод водорастворимого контраста обнаруживают хорошее отграничение полости перфорации, содержимое которой дренируется обратно в пищевод.

Однако большинству больных с синдромом Бурхаве необходимо хирургическое лечение. Этот диагноз обычно может быть заподозрен на основании клинических проявлений. Его необходимо подтвердить рентгенографией пищевода с водорастворимым контрастным веществом. Это исследование также поможет определить локализацию дефекта во время хирургической эксплорации.

P.S. Синдром Бурхаве в отечественной литературе называется как спонтанный разрыв пищевода.

б) Техника и этапы операции при разрыве дистального отдела пищевода (синдрома Бурхаве). Больного укладывают в положение для левосторонней боковой торакотомии. В плевральную полость входят через шестое или седьмое межреберье. Обычно инфицируется левая плевральная полость, её содержимое следует отправить для бактериологического исследования (посев культуры возбудителя) и затем тщательно промыть.

Плевру средостения широко раскрывают, мобилизуют пищевод и обводят его дренажем Пенроуза. Обычно перфорация бывает расположена на 2-3 см выше соединения пищевода и желудка на левой боковой стенке пищевода. Все некротические и нежизнеспособные ткани удаляют, находят края здоровой слизистой оболочки и мышечного слоя. Перфорацию ушивают в два слоя: слизистую оболочку сшивают синтетической рассасывающейся нитью № 3/0, после чего закрывают мышечный слой шёлком № 3/0. Конечно же, следует быть осторожным и не сузить просвет пищевода.

Швы на пищеводе укрепляют лоскутом из париетальной плевры, стараясь защитить место пластики пищевода, поскольку синдром Бурхаве — угрожающее жизни состояние с высокой летальностью в случае несостоятельности швов пищевода и формирования пищеводно-плеврального свища. Выделяют плевральный лоскут длиной, достаточной для обёртывания пищевода по всей окружности.

Вследствие воспалительного процесса плевра бывает утолщена и хорошо васкуляризована. Плевральный лоскут проводят за пищеводом и вокруг него циркулярно. Его нужно фиксировать к стенке пищевода по периферии места пластики рядом швов синтетическими рассасывающимися нитями. Эти швы должны проходить через плевральный лоскут насквозь и частично через толщину стенки пищевода.

Необходима осторожность, чтобы во время этой процедуры не ранить блуждающие нервы. Плевральную полость тщательно промывают раствором антибиотика. В неё устанавливают два дренажа: один — в области купола плевры, а второй подводят к месту пластики пищевода. Послойно зашивают рану на грудной стенке.

P.S. Операция может быть выполнена из верхнесрединной лапаротомии с сагитаттивной диафрагмотомией и заключаться в ушивании разрыва нижней трети пищевода двухрядным швом и пластикой с помощью гастропексии, которая одновременно является антирефлюксной операцией. Питание больного может проводиться через назоеюнальный зонд или гастростому.

– Также рекомендуем “Показания и методика операции выключения пищевода при его разрыве (синдроме Бурхаве)”

Оглавление темы “Этапы операций на пищеводе.”:

1. Показания и этапы эзофагэктомии через пищеводное отверстие диафрагмы с эзофагогастроанастамозом
2. Показания и методика удаления пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы с пластикой сегментом толстой кишки
3. Показания и этапы пластики желудком после удаления гортани, глотки и пищевода (ларингофарингэктомии)
4. Методика и этапы пластики тощей кишкой после удаления гортани, глотки и пищевода (ларингофарингэктомии)
5. Показания и этапы реконструкции пищевода (эзофагопластики) толстой кишкой за грудиной
6. Показания и этапы операции при разрыве дистального отдела пищевода (синдроме Бурхаве)
7. Показания и методика операции выключения пищевода при его разрыве (синдроме Бурхаве)
8. Методика и этапы закрытия эзофагостомы
9. Методика и этапы восстановления пищевода при перфорации шейного отдела
10. Методика и этапы восстановления пищевода при перфорации грудного отдела
11. Методика и этапы операции при трахеопищеводном свище

Патологическая анатомия

Спонтанные разрывы пищевода отличаются возникновением больших дефектов стенки пищевода (от 4—5 до 10—12 см) и чаще всего локализуются в левой стенке нижнегрудного отдела пищевода. В большинстве случаев одновременно повреждается медиастинальная плевра, вследствие чего появляется сообщение с левой плевральной полостью.

Спонтанные разрывы пищевода отличаются возникновением больших дефектов стенки пищевода (от 4—5 до 10—12 см) и чаще всего локализуются в левой стенке нижнегрудного отдела пищевода (в 90 % случаев)[6][17][26][27]. В подавляющем большинстве наблюдений разрывы пищевода ориентированы продольно[11] и локализуются в его наиболее слабом отделе — левой стенке эпифренальной ампулы пищевода[19] — непосредственно над диафрагмой[18][28] (на 3—6 см выше её)[26];

крайне редко встречаются повреждения шейного, среднегрудного и абдоминального отделов пищевода[24][29], иногда разрыв распространяется на желудок и выглядит как щель пищеводно-желудочного перехода[19]. Проведённые исследования выявили особенности строения мышечных волокон в левой стенке нижнегрудного отдела пищевода, обусловливающие наименьшее сопротивление разрыву именно в этом месте, что было подтверждено в эксперименте, осуществлённом на человеческих трупах путём имитации повышения внутрипищеводного давления[29].

При синдроме Бурхаве происходит разрыв всех стенок пищевода (трансмуральный разрыв), в отличие от синдрома Маллори — Вейсса, при котором вызванные обильной рвотой разрывы слизистой оболочки брюшного отдела пищевода и кардиального отдела желудка носят поверхностный характер[4]; кроме того, разрывы при синдроме Бурхаве редко сопровождаются массивным кровотечением[26].

При спонтанном разрыве пищевода величина разрыва мышечной оболочки всегда превышает величину дефекта слизистой оболочки[17][30]. В большинстве случаев одновременно повреждается медиастинальная плевра, вследствие чего появляется сообщение, как правило, с левой плевральной полостью[31], что приводит к быстрому развитию эмпиемы плевры[9][28]. Попадание содержимого желудка в средостение и плевральные полости приводит к тяжёлой интоксикации и высокой летальности[11].

Пищевод Барретта: лечение стандартными и инновационными методами

При пищеводе Барретта лечение зависит от степени дисплазии и результата биопсии. При благоприятном раскладе назначается медикаментозная терапия:

• препараты, направленные на снижение кислотности желудка;
• антациды, защищающие слизистую пищевода;
• ферментативные средства.

Инновационные методы:

• аргоновая коагуляция пищевода – использование высокочастотного тока в сочетании с аргоновой плазмой вызывает быструю свертываемость белка в пораженных тканях и разрушение чужеродных клеток. На месте обработки впоследствии наблюдается активный рост естественного многослойного эпителия.
• Фототерапия – воздействие лазером в сочетании со специальными химическими препаратами эндоскопическим методом.
• Радиочастотная абляция – применение радиочастотных волн.
• Отсутствие эффекта от консервативной терапии, а также наличие злокачественных клеток – показание к хирургическому лечению. Проводится удаление нижней трети пищевода до здоровых тканей с проведением последующей химиотерапии.

Как проводится ФГДС и взятие биопсии

Во время исследования выполняется осмотр полости пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Проводится эндоскопическая классификация и взятие подозрительной ткани на гистологический анализ. Именно патанатомия дает достоверный результат исследования.

Процедура проводится на «голодный желудок», отказ от пищи рекомендуют за 5 – 6 часов, а питья – за 3 часа до эндоскопии. Аппарат аккуратно вводят в ротовую полость и пищевод, при этом эндоскопическая картина выводится на экран монитора. Если у пациента срабатывает рвотный рефлекс, используют местную анестезию.

Что такое радиочастотная абляция пищевода

РЧА – современный метод лечения пищевода Барретта без операции.

Метод основан на использовании радиоволнового излучения. При обработке метаплазии происходит повышение температуры в месте воздействия, образуется локальный ожог и разрушение клеток. Параметры глубины воздействия, экспозиции и интенсивности изначально закладываются в программу в соответствии с проведенным обследованием и эндоскопическими признаками болезни.

Абляция пищевода Барретта радиочастотными волнами имеет ряд преимуществ:

• малая травматичность слизистой;
• высокий положительный процент;
• низкий уровень побочных эффектов;
• общая продолжительность процедуры 40 – 45 минут в амбулаторных условиях.

Возможно ли лечение народными средствами

Полностью устранить проблему нетрадиционными способами невозможно. Лечение народными средствами направлено на снижение частоты рефлюксного заброса и понижение уровня кислотности. Все снадобья употребляются до попадания пищи в желудок. Рецепты, используемые при эзофагите:

1. В равном соотношении смешиваются соки свежей моркови и картофеля. Состав пьется по столовой ложке не менее месяца.
2. Снизить кислотность помогает настой из корней алтея. Готовят его в необходимом объеме из расчета 5 г. сырья на 100 мл кипятка. Раствор настаивается, употребляется по 30 мл.
3. Антацидным свойством обладает облепиховое масло. Его принимают в течение 2 месяцев по чайной ложке.

Важно понимать, что народное лечение способно снять острые симптомы болезни, но не оберегает от развития злокачественного процесса.

Диагностические мероприятия

Процесс диагностики состоит из 2 этапов. Первый включает физическое обследование пациента. Специалист осматривает зону повреждения, не прибегая к помощи специализированного оборудования и собирая при этом анамнез больного. Этот этап позволяет определить, имеются или отсутствуют у больного специфические признаки патологии.

В ходе второго этапа лечащий врач при помощи специального оборудования и инструментов определяет локализацию патологии и состояние больного. Такую диагностику относят к числу экстренных, в связи с чем она не должна отнимать много времени у врача.

Когда у специалиста имеются подозрения на подобную патологию, необходимо исключить другие возможные заболевания, для которых тоже характерна боль в загрудинной области. К числу таковых можно отнести инфаркт миокарда, расслаивающуюся аневризму, перфорацию язвы желудка, острый панкреатит, разрыв трахеи и бронхов или спонтанный пневмоторекс. Именно по этой причине врач дополнительно назначает ЭКГ, ультразвуковое исследование аорты, анализ на ферменты поджелудочной железы и т. д. В случае необходимости может быть проведена лапароскопия.

Этиология

Этиология данного патологического процесса хорошо изучена. Предрасполагающими факторами для развития данного недуга являются следующие:

• химические ожоги пищевода;
• частые эндоскопические исследования;
• инородные тела в пищеводе, что приводит к развитию травмы;
• проникающие ранения в области шеи и грудной клетки;
• повреждение пищеводной стенки во время проведения операции на шее.

Кроме этого, следует отметить, что спонтанный разрыв пищевода может развиться вследствие тяжёлой и продолжительной рвоты. Реже, но все же диагностируется разрыв пищевода во время начала родовой деятельности.