Послеоперационный период после удаления свища прямой кишки

Кишечный свищ накладывается в начальном (проксимальном) отделе (еюностомия) или в дистальном отделе недалеко от илеоцекального клапана (илеостомия) тонкой кишки.

Определение

Кишечными свищами или фистулами называют патологические, неестественные ходы в тканях.

Между органами/кожей и кишечником образуется узкий канал, выстланный эпителием или гранулятом. Существует широкая классификация фистул, которые бывают внутренними и внешними. Опасность эндогенных (внутренних) неестественных коммуникаций — длительная бессимптомность, тогда как экзогенные проявляются ярко — имеют вид отверстия, через которое отделяются кал, газы, а вокруг раны кожа воспаляется (мацерируется). Свищ может быть врожденным и приобретенным. Каждый вид опасен по-своему. Есть фистулы, которые способны к самостоятельному закрытию, другие — нет.

Операция калового свища и противоестественный задний проход.

Колостомия — создание наружного свища толстой кишки с целью ее разгрузки при динамической и механической непроходимости или неоперабельном раке толстой кишки.

Наружные свищи:

а) губовидные (обычно постоянные) — на сигмовидную или поперечную ободочную кишку

1. полные — выделяют все содержимое кишечника наружу

2. неполные — часть содержимого поступает в периферический отрезок кишки

Вид губовидного свища определяется наличием шпоры – задней стенки кишки, выпавшей через просвет свища. В шпоре выделяют верхушку (направлена к просвету свища) и основание (направлено в сторону брюшной полости). В полных губовидных свищах шпора создает препятствие, разделяющее просвет кишки на две части.

б) трубчатые (обычно временные) — на слепую кишку — канал между дефектом в стенке кишки и кожей, имеющий внутреннее и наружное устье.

Наложение трубчатого свища на слепую кишку (цекостомия).

Показания:

1) предварительная операция перед операцией резекции сигмовидной кишки по поводу рака

2) дополнительная операция при резекции сигмовидной кишки по поводу острой непроходимости (разгрузочный свищ)

Доступ: косой переменный доступ в правой подвздошно-паховой области (как при аппендэктомии)

Техника:

1. Париетальная брюшина подшивается к кожным краям раны с целью профилактики инфицирования подкожной жировой клетчатки.

2. В рану выводят слепую кишку, по ходу свободной ленты накладывают кисетный серозно-мышечный шов диаметром до 1 см.

3. Вскрывают просвет кишки в центре кисетного шва и вводят туда трубку с боковыми отверстиями, кисетный шов затягивают, выступающую часть трубки укладывают на свободную ленту и ушивают поверх серозно-мышечными швами на протяжении 4-5 см

4. Цекопексия (подшивание стенки слепой кишки к париетальной брюшине) вокруг погруженной трубки. Послойное ушивание лапаротомной раны до трубки.

5. После того, как надобность в цекостоме отпадает, трубку удаляют, а свищ постепенно самостоятельно закрывается

Наложение губовидного свища на сигмовидную кишку.

Показания: кишечная непроходимость (экстренно), если невозможно устранение ее этиологической причины

Доступ: косой переменный в левой подвздошно-паховой области

Техника:

1. Париетальную брюшину подшивают к краям раны

2. В рану выводят сигмовидную кишку

3. Подшивают сигмовидную кишку отдельными узловыми серозно-мышечными швами к париетальной брюшине (сигмопексия), чтобы в центре была площадка кишечной стенки со свободной лентой длиной 3-5 см

4. Вскрываем сигмовидную кишку через 24-36 часов в поперечном направлении (когда висцеральная брюшина срастается по всей окружности шва с париетальной брюшиной) и подшиваем края слизистой к коже.

5. Для закрытия колостомы каловые отверстия иссекаются вместе с краями брюшной стенки, соответствующий отдел толстой кишки возвращают в брюшную полость, рану послойно ушивают.

Наложение искусственного заднего прохода.

Показания:

1. различные заболевания прямой кишки и промежности (травма, стриктура, неоперабельный рак прямой кишки, ректовезикальные, ректоуретральные, ректовагинальные свищи)

2. некроз или перфорация стенки толстой кишки в неподвижной ее части, когда резекцию этого участка по каким-либо причинам выполнить невозможно

3. повреждения или перфорация нисходящей ободочной кишки, когда первичную резекцию ободочной кишки с наложением анастомоза произвести невозможно

4. кишечная непроходимость, вызванная опухолью левой половины толстой кишки, когда состояние больного не позволяет одномоментно произвести радикальную операцию.

Искусственный задний проход может быть:

а) временным: накладывают при ранениях прямой кишки для отведения каловых масс с целью создания благоприятных условий для заживления раны

б) постоянным: накладывают после радикальной операции (экстирпации прямой кишки) при раке и рубцовых сужениях кишки, когда невозможно удалить или реконструировать пораженную часть кишки или восстановить заднепроходное отверстие.

Техника наложения противоестественного заднего прохода по Майдлю:

1. Доступ: косой переменный разрез в левой подвздошно-паховой области

2. Края кожи непрерывным кетгутовым швом соединяют с краями париетальной брюшины

3. В рану выводят часть петель сигмовидной кишки с брыжейкой. Брыжеечные края приводящей и отводящей кишки соединяют параллельно друг с другом узловыми шелковыми швами с формированием «двустволки» (разделяющие их стенки при этом становятся «шпорой»)

4. Серозный покров кишечной петли по всей окружности подшивают частыми узловыми швами к париетальной брюшине.

5. Через двое-трое суток стенку выведенной петли вскрывают поперечным разрезом от одного края до другого

6. В результате формируется два рядом расположенных отверстия, разделенных шпорой, препятствующей переходу кала из центрального колена кишечной петли в периферическое.

Читайте также:  Полип прямой кишки: фото, опасность и перерождение в рак

Патологическая анатомия

Кишечный свищ называется губообразным, если, благодаря рубцовому сморщиванию, слизистая оболочка кишки кругом примыкает непосредственно к коже, так что кожа и слизистая оболочка переходят друг в друга так же, как слизистая оболочка полости рта в кожу губ. Если между краем кожи и краем кишечного отверстия имеется ход в промежуточной ткани, выстланный грануляциями, то такой свищ называется гноящимся или гранулирующим свищем, или трубчатым свищем.

Наружное отверстие свища может быть чрезвычайно узко, едва проходимо для головки зонда, или же настолько широко, что легко проходит палец. В последнем случае нередко происходит выпадение слизистой оболочки кишки или даже всей кишки. Сложнее отношения при выпадении обоих отрезков кишки, приводящего и отводящего, и еще сложнее, если внутренняя стенка кишки, соединяющая приводящий отрезок с отводящим, выпячивается наподобие грыжи благодаря внутрибрюшному давлению. При этом образуется кнаружи от кишечного свища расположенная большей частью поперечно и снабженная двумя просветами опухоль в форме хобота, которая выстлана обычно темно-красной, вследствие венозного застоя, слизистой оболочкой; из опухоли этой просачиваются кал и слизь и она ясно напрягается при кашле и натуживании. Если выпадение, инвагинация и грыжеобразное выпячивание существуют уже продолжительное время, то вид слизистой оболочки все более и более изменяется, а именно вследствие давления и механического раздражения повязкой она становится грубее и легко кровоточит. Вследствие венозного застоя стенка выпавшей кишки становится отечной и постепенно гипертрофируется. Благодаря этому выпадение становится постепенно невправимым, что еще более затрудняет диагноз для начинающих врачей.

Патологическая анатомия

С течением времени резко изменяется также положение обоих отрезков кишки и их просветов. Вследствие тяги со стороны брыжейки и кишечной перистальтики кишка отходит от брюшной стенки, и свищ превращается постепенно в глубокую воронку, которая делается все уже и уже. Благодаря этому может в итоге наступить заживление кишечного свища, или угол между обоими отрезками кишок становится все более и более острым, так что далее они идут параллельно друг другу к свищевому отверстию, как стволы двуствольного ружья. Таким образом получается так называемая кишечная шпора, под которой понимают лежащую между обоими кишечными просветами, выпячивающуюся промежуточную часть, которая соответствует брыжеечному прикреплению кишки и отделяет приводящий конец от отводящего. Таким образом, эта кишечная шпора состоит с обеих сторон из кишечной стенки и лежащей в промежутке брыжейки.

Восстановительный период

Сроки госпитализации и продолжительность восстановительного периода зависят от вида хирургического вмешательства.

После низкой передней резекции, проктэктомии и абдомино-перинеальной резекции пациент обычно находится в стационаре еще несколько дней. Реабилитация занимает 4–6 недель. В течение этого времени пациент должен соблюдать рекомендации врача по поводу питания, физической активности. После экзентерации таза реабилитационный период обычно растягивается на месяцы.

В каждом конкретном случае важно выбрать оптимальный объем хирургического вмешательства и составить комплексную программу лечения, которая может включать применение химиопрепаратов, лучевой терапии и других методик. В клинике Медицина 24/7 применяются все современные виды диагностики, операции на прямой кишке выполняют ведущие хирурги-колопроктологи в операционных, оснащенных современным оборудованием от лучших мировых производителей. Свяжитесь с нами, чтобы узнать подробнее о методах хирургического лечения рака прямой кишки и получить консультацию врача-специалиста.

Материал подготовлен врачом-онкологом, эндоскопистом, главным хирургом клиники «Медицина 24/7» Рябовым Константином Юрьевичем.

Какие бывают свищи

По отношению к сфинктеру свищи подразделяются

  1. Интрасфинктерные (пересекают только часть волокон наружного сфинктера).
  2. Транссфиктерные (пересекают сфинктер).
  3. Экстрасфинктерные (ход проходит вне сфинктера, как правило, идет высоко, чаще всего сложный).

Прямокишечные фистулы бывают 2-х видов:

  1. полные, когда имеется два отверстия: одно открывается наружу возле заднего прохода, другое – в просвет кишечника;
  2. неполные, открывающиеся только вовнутрь или наружу, соответственно, они подразделяются на внутренние и наружные.

Неполные внутренние свищи чаще возникают в результате распада опухоли, туберкулеза кишечника и даже когда непрофессионально проведена биопсия прямой кишки с глубоким повреждением ее стенки и распространения кишечной микрофлоры на параректальную клетчатку.

Как уже было отмечено выше, лечение свища в области прямой кишки возможно только хирургическим путем. В период подготовки к оперативному вмешательству производится общая противовоспалительная терапия. Если не устранить причину развития этого дефекта, то высока вероятность повторения патологического образования фистулы.

Свищи могут быть:

  • Полные (имеют два отверстия – в стенке кишки и на коже).
  • Неполные (имеют только одно выходное отверстие наружное или внутреннее).
  • Простые (имеют один ход).
  • Сложные (имеют много ходов, ответвлений и отверстий).

По отношению к сфинктеру свищи подразделяются

Реабилитация после удаления свищей прямой кишки

После хирургического удаления свищей прямой кишки показан стандартный набор мероприятий реабилитации при оперативных вмешательствах на структурах тазового дна. В первые дни пациенту рекомендован постельный режим. При выборе малоинвазивных методик, вставать с постели, как правило, можно в первый день после операции. Пациенту рекомендован адекватный питьевой режим, диетическое меню с продуктами, которые не содержат большого количества клетчатки, не стимулируют газообразования и не провоцируют запоры или другие расстройства пищеварения. Для предупреждения инфекций больному назначают курс антибиотиков. В целях скорейшей реабилитации и заживления тканей толстой кишки показаны физиотерапевтические процедуры – такие, как инфракрасная терапия.

Читайте также:  Пациентам: Какие отделы кишечника смотрят при колоноскопии

Несмотря на то, что прямая связь свищей прямой кишки с питанием не установлена, как правило, при заболевании и в период реабилитации врачи рекомендуют пациентам придерживаться определенных правил.

Желательно минимизировать содержание насыщенных и гидрогенизированных жиров в меню – исключить жирное мясо, маргарин и майонез. Эти продукты усугубляют воспалительный процесс. Кроме того, необходимо уменьшить употребление соли (в том числе, скрытой – например, в полуфабрикатах). Это поможет предотвратить задержку жидкостей в организме и избежать запоров, травмирующих стенки кишечника.

Необходимо включить в рацион достаточное количество активных витаминов и макроэлементов – свежих фруктов и овощей. Желательно избегать продуктов с высоким содержанием сахара. Причина все та же – по данным исследований, большое количество сахара усугубляет воспалительный процесс в период реабилитации и мешает нормальной регенерации тканей.

Кроме того, следует уменьшить потребление кофеина, который при наличии воспалительных процессов кишечника может выступать в роли слабительного. При склонности к газообразованию необходимо исключить газированные напитки и дрожжевой хлеб из рациона.

Если Вам понравился материал, поделитесь им с друзьями!

Возможные осложнения

Грамотно проведенная операция в специализированном стационаре в 90% гарантирует полное излечение. Но, как и при любой операции, могут быть нежелательные последствия:

  1. Кровотечение как во время операции, так и после нее.
  2. Повреждение мочеиспускательного канала.
  3. Нагноение послеоперационной раны.
  4. Несостоятельность анального сфинктера (недержание кала и газов).
  5. Рецидив свища (в 10-15% случаев).
  • при разветвленных невыявленных ходах;
  • при неполном объеме вмешательства;
  • при излишней быстроте зарастания раны до заживления канала.

Даже если процедуру проводит опытный хирург с помощью квалифицированного медицинского персонала, все равно остается небольшой процент вероятности развития осложнений. Если вмешательство проводилось в условиях больничного стационара, то 90% пациентов идут на поправку согласно стандартному плану.

Но некоторым из-за особенностей организма, либо врачебной ошибки, приходится мириться с рядом побочных эффектов. Среди них чаще всего встречается кровотечение не только во время процедуры, но и по ее завершении.

Еще реже в медицинской практике фиксируют повреждение мочеиспускательного канала. А вот нагноение послеоперационной раны обычно всегда лежит на плечах пострадавшего, который недостаточно аккуратно исполнял заветы устава личной гигиены.

Рецидив происходит только в 15% случаев, что провоцирует хроническую форму течения. Но даже с ней можно бороться.

У некоторых пострадавших после операции состоятельность анального сфинктера так и не восстанавливается даже частично. Это гарантирует недержание кала и газов, что значительно усложняет социальную жизнь. Чтобы избежать подобного, эксперты советуют обращаться за квалифицированной помощью еще на ранней стадии образования свища.

Методы лечения

Традиционные методы лечения кишечных свищей часто бывают утомительными и сопровождаются рецидивами. В частности, кишечные свищи, расположенные выше в области кишечника, могут быть оперированы обычным способом только с большими усилиями.

Целью различных процедур является вырезание свища и уменьшение воспаления с наложением швов на мускулатуру в области отверстия внутреннего свища в прямой кишке. Внутренний шов затем покрывают тканевой полоской из слизистой оболочки кишечника. Наружная рана обычно остается открытой.

Методы лечения

Расщепление анального свища — наиболее распространенное лечение: поверхностные свищи могут достигать почти 100% эффективности лечения. Частота расстройств воздержания описывается в литературе как относительно низкая. Тем не менее это представляет серьезные последствия. В любом случае частота недержания мочи увеличивается с массой разорванной мышцы сфинктера.

Часто сильное повреждение сфинктера с последующей реконструкцией должно быть принято. Лазерное лечение кишечных свищей, однако, обычно очень щадящее. Это особенно подходит для пациентов, которые не могли быть вылечены предыдущими попытками терапии. Во время лечения лазер вводится через канюлю в область свища. Для этого нужно установить всего несколько маленьких проколов. Затем уменьшают кишечный свищ лазером: в результате его теплового воздействия стенки воспаленной полости сжимаются.

Важно! При лечении лазером здоровая ткань не повреждается. Впоследствии канал опустошенной фистулы разрушается иммунной системой. Вся процедура проходит под ультразвуковым контролем.

Через некоторое время после процедуры пациент уже может снова встать. За этим обычно следует от 4 до 6 дней пребывания в клинике. Так что процесс заживления можно хорошо наблюдать. Вспомогательные меры — сидячие ванны — могут помочь в лечении. Поскольку процедура особенно мягкая, никаких специальных диетических мер обычно не требуется. После выписки семейный врач может продолжить лечение.

Методы лечения

Сегодня удаление фистулы, которая вызывает различные степени сложности, связанные с местом и вовлеченными органами, называется фистулэктомией. Иногда применяют фистулотомию. При некоторых обстоятельствах хирургическое вмешательство может в конечном итоге потребоваться для создания свища. Это тот случай гемодиализа, при котором создается артериовенозный свищ, который обеспечивает сосудистый доступ.

Операция рекомендуется только в некоторых случаях, учитывая, что успешность операции составляет 60% для первой операции (фистула может повториться), но близка к 100%, если будет выполнено больше операций.

Иногда, например, при ректовагинальных (кишечно-влагалищных) свищах (типично: выход воздуха и слизи, возможно, также из стула на влагалище) может потребоваться временное создание искусственного кишечного выхода (стомы).

Читайте также:  Дефект межпредсердной перегородки открытое овальное окно

Однако, свищ в области прямой кишки представляет особый риск: они могут приводить к непроизвольной дефекации. Тем не менее до трети всех хронических кишечных свищей уже вызывают повреждение мышцы сфинктера перед хирургией.

Методы лечения

Следовательно, для хронических свищей и тех, кто уже прооперировал сфинктер, анальную манометрию (измерение давления) следует выполнять перед любой операцией с целью выявления предшествующего повреждения мышцы сфинктера.

В дополнение к недержанию кала процедура свища также может привести к образованию рубцовой усадки в анальной области, что приводит к ее сужению. Однако наиболее частым осложнением такой операции является рецидив. Это означает, что фистула возвращается. Годы существующих свищей также могут быть отправной точкой для развития анального рака.

Методы лечения

Классификация

Свищ заднего прохода имеет свои особенности в течении болезни в зависимости от локализации, количества отверстий и ответвлений, наличия патологических процессов по ходу канала и стадии воспаления.

Виды свищей в зависимости от локализации

Каковы причины образования перианальных свищей?

Причина не была полностью понята, хотя было предложено вмешательство или инфекция анальных мешочков и смежных синусов и склепов. Плохая циркуляция воздуха вокруг анальной области уже давно предложена в качестве основного фактора. Фактически, ампутация хвоста была ранней попыткой лечения этого расстраивающего состояния.

Есть ли какая-либо половая или возрастная предрасположенность?

Недавняя работа показывает, что состояние может иметь аутоиммунную причину. Также может быть генетический компонент этого состояния, поскольку некоторые семьи немецких овчарок особенно подвержены. Взрослые собаки любого пола могут стать жертвами заболевания, хотя, как представляется, более высокая распространенность заболевания у нестерилизованных животных обоих полов. Это чаще всего диагностируется у собак старше семи лет.

Современная классификация описывает свищи с учетом перечисленных выше факторов.

  • полный свищ берет начало в прямой кишке и заканчивается выводным отверстием на коже в локализации заднего прохода. Фистула может быть простой (1 входное и 1 выходное отверстие соединенное прямой трубкой) и сложной (имеет 2 и более входных отверстия, образует разветвленную сеть трубок в около кишечной клетчатке и заканчивается одной или несколькими «дырами» в районе заднего прохода);
  • не полный характеризуется неполным прорывом гнойника, отверстие от прямой кишки с формированием слепого канала в параректальной клетчатке. Такое состояние является переходным и при дальнейшем воспалении прорвется либо наружу, либо в полость кишки;
  • внутренний свищ характеризуется наличием входного и выходного отверстия в полости прямой кишки, канал между отверстиями располагается в кишечной клетчатке.
Классификация

Поскольку причина этого состояния недостаточно понятна, не удивительно, что было предложено много форм лечения. В мягких случаях состояние улучшится с помощью лечения, но часто улучшение не является постоянным. В настоящее время выбор по выбору – это циклоспорин и кетоконазол, назначаемый одновременно в течение длительного периода, часто до шестнадцати-двадцати недель.

Противомикробные препараты также могут назначаться для лечения вторичных бактериальных инфекций. Гипоаллергенное пищевое испытание рекомендуется, так как многие случаи могут иметь основную аллергическую или аутоиммунную причину. Увеличение вентиляции перианальной области путем отсечения области, особенно у собак с длинным покрытием, в сочетании с тщательной систематической купанием и очисткой является полезной паллиативной мерой.

В тяжелых случаях операция по удалению или удалению максимально возможной инфицированной ткани с одновременной криотерапией или без нее может быть полезной. Это уменьшит количество инфекции и может стимулировать улучшение заживления. Хирургия имеет высокий риск возможных осложнений и используется только в тех случаях, когда лечение не проходит. Тематический такролимус также предписывается во многих случаях. . После длительного лечения многие проблемы будут устранены.

  1. Интрасфинктерный ход. Такой свищ прямой кишки лечению консервативными методами не подается, располагается по краю ануса и имеет прямой ход;
  2. транссфинктерный свищ имеет множество ходов, карманов и извилистый ход. Приводит к формированию рубцов по ходу «трубки» около кишечного пространства, проходит сквозь мышцы сфинктера, деформируя его, что сопровождается формированием недержания;
  3. экстрасфинктерный. Берет начало выше сфинктера, не затрагивая его мышцы выходит одним или несколькими отверстиями у заднего прохода.

От вида свища, степени его развития и локализации будет зависеть тактика ведения больного.

Что такое свищ

Свищ представляет собой патологическое образование, которое соединяет кишку с внешней средой. При парапроктите выделяют следующие виды:

  1. Полный ход, имеющий наружное отверстие на коже и внутреннее в просвете кишечника.
  2. Неполные свищи, характеризующиеся наличием только внутреннего отверстия. В большинстве случаев трансформируются в полную форму после расплавления внешних тканей.
  3. Если оба отверстия находятся в пределах кишечника, то образование носит название внутреннего свища.
  4. Если ход имеет ответвления или несколько отверстий, он называется сложным. Реабилитация после операции свища прямой кишки в таких случаях затягивается.

По отношению расположения к анальному отверстию выделяют вне-, внутри- и чрессфинктерные свищевые ходы. Первые не соприкасаются непосредственно со сфинктером, вторые имеют наружное отверстие возле него. Чрессфинктерный всегда проходит сквозь внешний жом прямой кишки.

ОРТГК - на страже вашего здоровья