Комплексное лечение туберкулеза в стационаре

Лечение туберкулеза в стационаре производится по специальной схеме, составленной опытным врачом-фтизиатром, и под строгим его контролем. Оно включает в себя несколько основных составляющих: химиотерапию, физиотерапию, ЛФК, правильное питание. В некоторых случаях бывает необходимо хирургическое вмешательство.

Статистика по генитальному туберкулезу

  • Ежегодно в мире туберкулезом заболевают более 8 миллионов человек, причем 2 – 3 миллиона больных умирает;
  • Генитальный туберкулез прижизненно диагностируется только у 6,5% женщин, в остальных случаях он устанавливается только после вскрытия умерших;
  • Число пациенток с генитальным туберкулезом составляет 10 – 25% среди всех женщин, страдающих бесплодием;
  • Первичное бесплодие, возникшее в результате генитального туберкулеза у 90 – 95% пациенток;
  • Генитальный туберкулез достигает 15% среди остальных форм внелегочного туберкулеза;
  • В нарушениях менструальной функции в 8 – 10% виновен туберкулез женской половой сферы;
  • Причиной воспалительных процессов матки и придатков в 10 – 14% является генитальный туберкулез;
  • Самой частой формой туберкулеза женской половой сферы является туберкулезный сальпингит (от 85 до 100%);
  • Туберкулезное поражение матки отмечается в 24% генитального туберкулеза;
  • Яичники туберкулезом поражаются реже, до 5 – 8% при туберкулезном инфицировании женских половых органов;
  • Туберкулезное инфицирование шейки матки наблюдается лишь в 0,8%;
  • Крайне редко поражаются влагалище и вульва.
Статистика по генитальному туберкулезу

Причины помещения больного туберкулезом в стационар

Являясь опасным инфекционным заболеванием с высокой степенью распространенности, туберкулез требует к себе серьезного и пристального внимания. При появлении первых его симптомов необходимо сразу же обратиться к специалисту, чтобы при подтверждении диагноза начать своевременное лечение. Врач может поместить пациента в стационар в следующих случаях:

  • для проведения полной и качественной диагностики;
  • с заболеванием в острой форме из-за эпидемической опасности больного;
  • при осложненном течении болезни: сердечно-легочной недостаточностью, спонтанным пневмотораксом и др.;
  • при тяжелых сопутствующих заболеваниях;
  • с высокой степенью устойчивости микобактерий туберкулеза к специальным препаратам;
  • при необходимости проведения больному сложных диагностических исследований;
  • при деградации личности больного и др.

Туберкулез в последнее время получил широкое распространение, особенно его легочная форма. Передается заболевание чаще всего воздушно-капельным путем, и поэтому считается чрезвычайно опасным.

Лечение в противотуберкулезном стационаре гарантирует:

  • изоляцию больного от общества;
  • проведение контроля за антибактериальной терапией;
  • регулирование приема специальных лекарственных препаратов в связи с их переносимостью;
  • правильное полноценное питание;
  • выполнение строго режима;
  • четкое выполнение всех предписаний лечащего врача.

В стационаре больной находится не менее 2 месяцев, пока сохраняется угроза заражения им окружающих. Затем он продолжает свое лечение в амбулаторном порядке в туберкулезном диспансере по месту жительства и в санаториях специального типа.

Лечение в стационаре, в зависимости от формы заболевания, может носить затяжной, длительный характер и составлять от 2 до 18 месяцев.

Основными условиями успешного лечения туберкулеза в стационаре надо считать:

  • индивидуальный подход к каждому пациенту;
  • комплексность, означающую применение не менее 4 различных препаратов;
  • комбинированность, сочетающую в себе разные виды лечения: этиотропное, симптоматическое, патогенетическое, иммуномодулирующее и др.;
  • непрерывность;
  • длительность;
  • поэтапность;
  • контролируемость.
Читайте также:  Осумкованный плеврит: симптомы, профилактика и лечение

Лечение от больного требует соблюдение строгой дисциплины и четкого выполнения всех предписаний врача.

В ином случае может произойти формирование лекарственно-устойчивой формы заболевания, плохо поддающейся традиционному лечению.

Причины туберкулеза легких

Специфическими агентами, обусловливающими инфекционную природу заболевания, служат микобактерии туберкулеза (МБТ). В 1882 г. Роберт Кох впервые описал основные свойства возбудителя и доказал его специфичность, поэтому бактерия получила имя своего первооткрывателя – палочка Коха. Микроскопически микобактерии туберкулеза имеют вид прямой или слегка изогнутой неподвижной палочки, шириной 0,2-0,5 нм и длиной 0,8-3 нм. Отличительной чертой МБТ является их высокая устойчивость к внешним воздействиям (высоким и низким температурам, влажности, воздействию кислот, щелочей, дезинфектантов). Наименьшую стойкость возбудители туберкулеза легких демонстрируют к солнечному свету. Для человека опасность представляют туберкулезные бактерии человеческого и бычьего типа; случаи инфицирования птичьим типом микобактерий крайне редки.

Основной путь заражения при первичном туберкулезе легких – аэрогенный: от больного открытой формой человека микобактерии распространяются с частичками слизи, выделяемыми в окружающую среду при разговоре, чихании, кашле; могут высыхать и разноситься с пылью на значительные расстояния. В дыхательные пути здорового человека инфекция чаще попадает воздушно-капельным или пылевым путем. Меньшую роль в инфицировании играют алиментарный (при употреблении зараженных продуктов), контактный (при использовании общих предметов гигиены и посуды) и трансплацентарный (внутриутробный) пути. Причиной вторичного туберкулеза легких выступает повторная активация ранее перенесенной инфекции либо повторное заражение.

Однако попадание МБТ в организм не всегда приводит к заболеванию. Факторами, на фоне которых туберкулез легких развивается особенно часто, считаются: неблагоприятные социально-бытовые условия, курение, недостаточное питание, иммуносупрессия (ВИЧ-инфекция, прием глюкокортикоидов, состояние после трансплантации органов), силикоз, сахарный диабет, ХПН, онкологические заболевания и др. В группе риска по развитию туберкулеза легких находятся мигранты, заключенные, лица, страдающие наркотической и алкогольной зависимостью. Также имеет значение вирулентность инфекции и длительность контакта с больным человеком.

При снижении местных и общих факторов защиты микобактерии беспрепятственно проникают в бронхиолы, а затем в альвеолы, вызывая специфическое воспаление в виде отдельных или множественных туберкулезных бугорков или очагов творожистого некроза. В этот период появляется положительная реакция на туберкулин — вираж туберкулиновой пробы. Клинические проявления туберкулеза легких на этой стадии часто остаются нераспознанными. Небольшие очажки могут самостоятельно рассасываться, рубцеваться или обызвествляться, однако МБТ в них длительно сохраняются.

«Пробуждение» инфекции в старых туберкулезных очагах происходит при столкновении с экзогенной суперинфекцией либо под влиянием неблагоприятных эндо- и экзогенных факторов. Вторичный туберкулез легких может протекать в экссудативной или продуктивной форме. В первом случае вокруг первоначального очага развивается перифокальное воспаление; в дальнейшем инфильтраты могут подвергаться распаду, расплавлению с отторжением казеозных масс и формированию каверн. При продуктивных формах туберкулезного процесса в легких разрастается соединительная ткань, что приводит к легочному фиброзу, деформации бронхов, формированию бронхоэктазов.

Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза

Лечить лекарственно-устойчивый туберкулез стандартным набором противотуберкулезных препаратов недостаточно, на бактерий-мутантов они действуют слабо. Какие резервные лекарства будет использовать врач, зависит от индивидуальной чувствительности микобактерий данного пациента к препаратам. Лечение резервными препаратами продолжается от полутора до двух лет, а его успех достигается у 50%-80% больных. При лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза часто приходится прибегать к хирургическому лечению — удалению части легкого.

Основные принципы лечения остаются теми же, что и при обычном туберкулезе: длительность, непрерывность, комбинация из нескольких лекарств, наблюдение со стороны медперсонала, а главное — высокая дисциплина больного по отношению к собственному лечению.

Хирургические методы лечения туберкулеза

Хирургические методы занимают большое место в комплексном лечении больных туберкулезом. Совершенствование техники оперативных вмешательств, современная анестезия значительно расширили показания к применению хирургической помощи больным с различными формами легочного туберкулеза.

Современная антибактериальная терапия позволяет провести предоперационную подготовку больных с тем, чтобы в послеоперационный период свести к минимуму возможность обострения туберкулезного процесса.

При этом нужно учитывать, что туберкулез — нередко двустороннее заболевание и в послеоперационном периоде возможно прогрессирование процесса во втором легком.

К хирургическим методам лечения относятся  экстраплевральный пневмоторакс, олеоторакс, торакопластика, операции на периферических нервах. Широко применяются резекции легких — ограниченные клиновидные резекции, сегментарные резекции, лобэктомии и пульмонэктомии — удаление всего легкого, если оно полностью разрушено туберкулезным процессом.

Пневмолиз. В результате пневмолиза создается искусственная полость между внутригрудной фасцией и париетальнойплеврой.В образованную хирургическим путем полость вводится воздух, формируется газовый пузырь.

После этого проводят повторные поддувания, как при интраплевральном пневмотораксе.

Операция мало отражается на функции внешнего дыхания, но в настоящее время она применяется редко благодаря успехам антибактериальной терапии и развитию резекционной хирургии легких.

Экстраплевральная торакопластика в настоящее время не имеет широкого распространения.

При торакопластике удаляется часть ребер над местом патологического процесса и грудной стенкой, в результате коллабируется часть легкого.

Торакопластика вызывает необратимые изменения: деформацию и сужение грудной клетки, сморщивание спавшегося отдела легкого, большие функциональные потери.

Торакопластика производится при фиброзно-кавернозных процессах с большими кавернами, при легочных кровотечениях, угрожающих жизни больного, когда его состояние не позволяет применить современные методы хирургического лечения туберкулеза легких.

Хирургические методы лечения туберкулеза

Операции на периферических нервах осуществляют в основном на шейном отделе диафрагмального нерва, изменяя тем самым крово- и лимфообращение в легких. Этой операцией достигаются нарушение функции диафрагмального нерва и подъем диафрагмы. Операция способствует коллапсу нижних отделов легкого.

Для этого при операции диафрагмальный нерв перерезают (френикоэктомия), извлекают или раздавливают его (френикоэкзерез или френикотрипсия). С тем чтобы не погубить диафрагмальный нерв, можно пользоваться введением в него алкоголя — френикоалкоголизация. При таком методе через некоторое время функция нерва восстанавливается. В случае необходимости алкоголизацию можно повторить.

Резекции легких. В связи с введением в практику эффективных методов химиотерапии, появлением техники интратрахеального наркоза и усовершенствованием методов обработки корня легкого резекционные операции на легких стали применяться чаще. В настоящее время это один из общепринятых этапов лечения туберкулеза легких.

Читайте также:  Виды анестезии – способы введения наркоза при операциях

Резекции легких производят преимущественно в пределах одного-двух сегментов, реже — лобэктомии и пневмоэктомии.

На основе современного опыта установлены следующие абсолютные показания к резекции легкого:

  1. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких с преимущественно односторонним поражением.
  2. Стенозы бронхов с ателектазом при туберкулезном поражении легкого.
  3. Прогрессирующие туберкулемы легких.
  4. Сочетание туберкулеза легких с бронхоэктазами и абсцессами.
  5. Эмпиема плевры с плевробронхиальным свищом, каверной в коллабированном легком и бацилловыделением.
  6. Казеозные пневмонии, не поддающиеся антибактериальной терапии.

В качестве относительного показания к операции, главным образом частичной резекции, служит наличие кавернозного туберкулеза.

Декортикация и плевроэктомия. В ряде случаев при хронических туберкулезных эмпиемах плевры наблюдаются панцирное уплотнение висцеральной и париетальной плевры, плевропульмональные свищи. В этих случаях производится операция декортикации — удаления фиброзных наслоений на висцеральной плевре- и плевроэктомии — удаления всего плеврального «мешка» с обоими листками плевры.

Кавернотомия — это вскрытие, очищение и дренирование каверны через грудную стенку. Основным показанием к вскрытию каверны служит наличие большой или гигантской полости в легком, когда функциональная недостаточность дыхательной и сердечно-сосудистой систем исключает применение резекции легкого.

Для закрытия остаточных полостей в легком после кавернотомии производятся пластические операции: торакопластика, мышечная пластика, кожно-мышечная пластика.

Хирургическое вмешательство — один из этапов лечения больного, поэтому необходимо после операции продолжать терапию антибактериальными препаратами, желательно в условиях санатория. Это приводит к уменьшению числа обострений и рецидивов в послеоперационном периоде.

Почему страдает позвоночник

Проникновение микобактерий в позвоночник происходит с током крови или лимфы из первичного очага — чаще всего это лёгкие. Наблюдается в основном у мужчин. Наиболее подвержен инфицированию грудной отдел, менее всего страдают шейный и крестцовый отделы. Поражаться может как один позвонок, так и несколько.

Клиническая картина

В клинической картине можно проследить последовательную смену нескольких фаз. Симптоматика будет различной в зависимости от происходящих в позвоночнике патологических изменений.

Таблица. Симптомы туберкулёзного поражения позвоночника:

Преспондилитическая Спондилитическая Постспондилитическая
Преобладает общая симптоматика — изменение характера и поведения, постоянное беспокойство. Характерна быстрая утомляемость, дискомфорт в позвоночнике, усиливающийся после физической нагрузки. Начало этой фазы определяется появлением четкой локализации болевого синдрома. Боль становится постоянной, прослеживается связь её усиления с физической нагрузкой. Нередко туберкулез костей позвоночника проявляется острыми ночными болями. Из-за болевого синдрома формируется гипертонус мышц — на ощупь они напряженные. Движения в пораженном отделе позвоночника значительно ограничены. Присутствуют и симптомы общей интоксикации. В эту фазу туберкулез позвоночника у взрослых практически никак себя не проявляет. Болевой синдром отсутствует, исчезают признаки интоксикации.

Однако состояние пациента остаётся тяжелым из-за сформировавшихся двигательных и неврологических нарушений.

Почему страдает позвоночник

Наиболее яркая симптоматика наблюдается в спондилитическую фазу, в которой можно выделить три периода:

При туберкулезном поражении отчетливо видны остистые отростки

Несмотря на видимое улучшение состояния, заболевание может рецидивировать. Очаги инфекции в позвоночнике периодически активируются, вызывая новый виток симптоматики.

Кроме этого, инфекция может распространяться дальше, вызывая туберкулез спинного мозга, летальность в этом случае достигает 90%.

ОРТГК - на страже вашего здоровья