Биопсия печени: как делают, показания, подготовка

Лапароскопическая диагностика проводится в том случае, если другие виды обследования оказались недостаточно информативными.

Печеночная биопсия осуществляется с применением нескольких техник. Окончательный выбор техники забора биоптата — в компетенции врача, по согласованию с пациентом.

  • Лапароскопическая печеночная биопсия проводится в ходе оперативного вмешательства. Для пациента применяют общее обезболивание. Суть процедуры заключается в совершении несколько проколов на наружной поверхности брюшины, через которые вводят манипуляторы и микровидеокамеру. Под ее контролем производят забор биоптата.
  • Пункционная биопсия печени совершается с применением специального шприца-аспиратора через прокол в районе 7–9 ребра. Через прокол шприц заполняют биоптатом. Для контроля за ходом биопсии используют УЗИ-аппарат, иногда манипуляцию проводят вслепую. Разновидность пункционной биопсии — трепанобиопсия, пункция в ходе которой производится иглой-трепаном с диаметром 1,6 мм с режущим механизмом для забора образца тканей.
  • Трансвенозная печеночная биопсия организуется, когда внедрение напрямую в брюшинное пространство пациента противопоказано. Для взятия биоптата надрезают яремную вену и вводят тонкий катетер. Катетер проводят до печеночной вены, заходят в нее и производят забор тканей.
  • Открытая печеночная биопсия (инцизионная) осуществляется в ходе лапаротомии, когда иссекают новообразования или выполняют резекцию печени. Метод влечет массу осложнений, но является наиболее информативным.

Достижения:

  • Традиционные тяжелые операции, имеющие большое количество осложнений, у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы удалось заменить на лапароскопические. При этом пребывание в стационаре составляет 2-3 дня, осложнения сведены к минимуму, а работа пищевода быстро восстанавливается.
  • Разработан и внедрен надежный способ лапароскопической спленэктомии (удаление селезенки) при гематологической патологии, дающий уникальную возможность для гематолога быть уверенным в хорошем исходе операции.
  • Лапароскопические адреналэктомии (удаление надпочечника), в том числе с поясничным доступом (люмбоскопически) не только позволяет удалить надпочечник без огромного торакоабдоминального разреза, но и даёт возможность оперировать пациентов со спаечным процессом. Хороший результат операции с быстрым восстановлением достигается благодаря правильному предоперационному обследованию и послеоперационному ведению пациентов специалистами Северо-Западного регионального эндокринологического центра — одного из подразделений нашего учреждения.
  • Впервые в Санкт-Петербурге нашими хирургами разработана и внедрена лапароскопическая декомрессия чревного ствола при его стенозе.

Спектр лапароскопических операций расширяется, выполняются резекции желудка, резекции ободочной кишки, образований забрюшинного пространства, сложные биопсии печени. Стали доступными радиочастотные абляции метастазов опухолей в печени.

Все чаще применяются эндовидеохирургические операции при онкологических заболеваниях толстого кишечника, которые позволяют избавить больного от колостомы. Радикализм данных операций не уступает, а в случае локализации в прямой кишке, превосходит традиционные доступы. О результатах таких операций специалисты центра докладывали на 3-м Всероссийском съезде колопроктологов.

Выполняется большой спектр урологических вмешательств с применением лапароскопии: удаление почки, ее резекция, операции при опущении почки, удаление кист, пластика лоханки почки и операции по поводу варикоцеле.

Большинство операций в отделении гинекологии также производятся лапароскопически. В нашем учреждении ежегодно выполняется около тысячи операций с применением лапароскопии, и для хирургов это стало повседневным трудом. Это позволило снизить количество возможных осложнений до уровня лучших клиник Европы и Северной Америки.

Главной целью работы наших докторов является достижение надежного, хорошего результата оперативного лечения с минимальными страданиями пациента и максимально быстрым возвращением к привычному образу жизни.

Читайте также:  Антибиотики при аппендиците и перитоните

Уточнение стоимости возможно в рамках очной консультации со специалистом отделения. Госпитализация пациентов для операции осуществляется при наличием у них результатов предоперационного обследования, согласно списку, который пациент получает на консультации специалиста отделения. Обследование можно пройти по месту жительства или на консультации с врачом обсудить вариант обследования в отделении до госпитализации.

Лапароскопия печени что это

Размещение портов при лапароскопической резекции печени зависит от того, какой участок печени планируют резецировать. Если необходимо удаление очагов, расположенных в сегментах II, III и V, больного укладывают навзничь с отведёнными руками. Мы предпочитаем разведение нижних конечностей в стороны. Между ногами встаёт хирург, тогда как его ассистенты встают справа и слева от него.

При очаге в VI сегменте лежащего больного следует ротировать налево, чтобы обеспечить экспозицию латерального заднего отделов правой доли печени. Используют два видеомонитора.

Пневмоперитонеум создают инсуффляцией углекислого газа. Давление в брюшной полости поддерживают на уровне не менее 15 мм Следует использовать лапароскоп с оптикой, скошенной под углом 30°.

Сначала проводят внешний осмотр печени и лапароскопическое интраоперационное УЗИ.

Для резекции левой доли печени степлером пересекают круглую связку печени, а серповидную и левую треугольную связки разрезают ножницами-коагуляторором или крючком-коагулятором.

Отведение печени можно выполнить печёночным ретрактором или лопаткой. В редких случаях необходимо перевязать среднюю и левую печёночные вены вне печени.

Осматривают желудочно-печёночную связку» при этом иногда выявляют дополнительную или дистопированную левую ветвь печёночной артерии. Если выявлен такой аномальный сосуд, его перекрывают зажимом «бульдог».

При необходимости, если желательна временная окклюзия притоков крови к печени, например у больного циррозом, вокруг ворот печени можно провести тесёмку турникета, продеваемую через трубку резинового дренажа 16 Fr.

Лапароскопическое рассечение печени можно проводить различными устройствами, в том числе гармоническим скальпелем или диатермокоагулирующим устройством, эффект которого усиливается подачей в зону разряда физиологического раствора. Сосудистые степлеры проводят через 12-миллиметровые порты, их применяют для рассечения крупных структур в паренхиме печени.

Ретрактор-лопатку или печёночный крючок можно использовать для оттягивания печени во время рассечения её паренхимы.

Аргонно-плазменный коагулятор применяют для остановки кровотечения из небольших источников на поверхности рассечённой печени. Однако это устройство при лапароскопической резекции печени нужно использовать осторожно.

Поток газа быстро увеличивает давление в брюшной полости (если для его оттока нет отверстия), а образующийся дым может закрывать обзор.

Кроме того, следует остерегаться прикосновения зонда аргонно-плазменного коагулятора к поверхности печени, поскольку это может вызвать эмболизацию сосудов аргоном с тяжёлыми последствиями.

Резецированный участок помещают в пластиковый мешок и извлекают из брюшной полости либо через расширенный раневой канал от одного из 12-миллиметровых портов, либо через отдельный разрез над пупком.

После удаления макропрепарата разрез зашивают, а брюшную полость вновь заполняют газом. Раневую поверхность на печени промывают и проверяют, нет ли на ней кровоточащих участков или мест вытекания желчи. Оставшуюся жидкость удаляют отсосом.

Дренирование брюшной полости необходимо в редких случаях.

Альтернативный подход к лапароскопической резекции печени — использование ручной поддержки. Он создаёт условия для менее травматичной операции, чем открытая лапаротомия, и вместе с тем позволяет использовать ручное интраоперационное УЗИ и проводить тракцию печени во время её пересечения и мобилизации.

Кроме того, если возникнет интенсивное кровотечение, печень можно сдавить рукой. Укладка больного на операционном столе при лапароскопической операции с ручной поддержкой — та же, что и при стандартной лапароскопической резекции.

Проводят небольшой (от 7 до 8 см) вертикальный разрез над пупком для установки пневматического рукава.

Читайте также:  Можно ли удалять поджелудочную железу при панкреатите

В большинстве случаев устанавливают ещё два 12-миллиметровых порта. Гибкий изогнутый «пальчиковый» зонд аппарата УЗИ вводят вместе с рукой в рукав для проведения интраоперационного УЗИ. При другом способе лапароскопический зонд аппарата УЗИ вводят через один из портов.

Рука хирурга стабилизирует и оттягивает удаляемый участок, в то время как паренхиму печени рассекают кровоостанавливающим диссектором (гармоническим скальпелем и/или сосудистым степлером).

Мобилизацию и рассечение паренхимы печени выполняют так же, как и при лапароскопической резекции, а удалённый участок извлекают через разрез, в котором находился пневматический рукав.

Видео: Лапароскопия, удаление эхинококковой кисты печени. Laparoscopy, removal if Echinococcus cyst liver.

Лапароскопическое исследование может дать ценные результаты и при подозрении на рак желчного пузыря или перихолецистит, особенно в случаях, когда клиническая картина стерта.

При поражении желчных путей, протекающих с желтухой, лапаро­скопия особенно необходима, когда симптоматика неясна, пероральная или внутривенная холецистография не дает достаточных сведений для установления диагноза и вместе с тем нет срочных показаний к хирургическому вмешательству. В этих случаях при лапароскопии из желчного пузыря отсасывают желчь, затем вводят контрастное вещество и делают рентгенограммы (лапароскопическая холецистоангиография). Прокол желчного пузыря производят под контролем зрения или через край печени, или непосредственно через дно и тело пузыря. Лапароскопи­ческая холангиография является сложным исследованием и допустима только при условии, если больному в случае осложнений (желчный пери­тонит) обеспечена срочная хирургическая помощь.

Противопоказания

Немногочисленные противопоказания к лапароскопии печени можно разде­лить на общие и местные. К общим относятся сердечно-сосудистая и ды­хательная недостаточность и геморрагический диатез, к местным — острое воспаление органов брюшной полости и брюшины, а также диафрагмаль­ная грыжа.

При эндоскопическом исследовании обычно удается хорошо осмот­реть верхнюю поверхность печени (почти 2/3 ее, начиная от переднего края до купола диафрагмы), а при патологических состояниях, сопровож­дающихся уплотнением печеночной ткани, можно видеть и нижнюю по­верхность печени. Во время осмотра определяют размер печени, ее ок­раску, характер поверхности, состояние края и консистенцию. В положе­нии больного на спине или на левом боку осматривают желчный пузырь, а на правом боку — селезенку. Обычно хорошо удается осмотреть дно желчного пузыря и значительную часть тела. Шейка желчного пузыря и внепеченочные желчные протоки в норме не видны. Селезенка видна только в том случае, если она увеличена. Во время осмотра обращают внимание также на состояние вен желудка, сальника, диафрагмы, связок. При портальной гипертензии они обычно расширены.

Возможности лапароскопии ограничены следующими трудностями:

Как пациент может правильно подготовиться к лапароскопии?

Вас перед исследованием просят подписать бланк согласия на выполнение лапароскопии. Перед тем, как поставить свою подпись Вам необходимо обсудить с доктором возможность возникновения каких-либо проблем, расширения лапароскопии до лапароскопической или полостной операции, о рисках этих процедур, о прогнозируемых результатах.

Обязательно сообщите вашему доктору если Вы:

  • Ранее сталкивались с аллергические реакции на любые препараты, включая анестезиологические и антисептики.
  • У Вас возникали состояния, связанные с потерей крови или приемом препаратов, увеличивающих кровоточивость, например аспирина или варфарина (Кумадин).
  • Если Вы беременны или планируете беременность.

Подготовка к лапароскопии:

  • В течение минимум 12 часов перед исследованием рекомендуется не есть, не пить. Отсутствие пищи в желудке снижают вероятность появления рвоты во время проведения или после выполнения вмешательства. Если Вы постоянно принимаете какие-то лекарственные препараты, обязательно спросите врача, назначившего их, о необходимости их приема в день выполнения лапароскопии.
  • Лучше оставить драгоценности и украшения дома. Любые драгоценности, которые Вы носите, необходимо снять перед лапароскопией.
  • Лучше также снять ваши очки, контактные линзы и зубные протезы перед лапароскопией. Их отдадут Вам сразу после пробуждения от наркоза.
  • Вас могут попросить очистить толстый кишечник с помощью слабительных препаратов за день до процедуры или с помощью клизмы в день операции.

Постоперационные рекомендации

Послеоперационный период после лапароскопии в стационарных условиях длится от 3 до 6 дней, в зависимости от сложности проведенной операции. В дальнейшем, пациента отправляется на амбулаторное лечение. Реабилитация после лапароскопической операции, как правило, проходит в ускоренном режиме. Швы, в зависимости от использованного хирургического материала, снимают на 7–10 день либо они рассасываются в организме самостоятельно.

Через месяц работоспособность восстанавливается полностью. В обязанности пациента входит выполнение всех рекомендаций по соблюдению режима и рациона. На протяжении месяца прооперированный человек не должен прибегать к тяжелым физическим нагрузкам. Нельзя делать силовые упражнения и поднимать тяжести. Тем не менее рациональная физическая активность показана уже со второго дня после операции, чтобы избежать развития спаечного процесса.

Одним из важнейших факторов является правильное питание в постоперационный период. В первые дни рацион должен состоять из некрепких бульонов, овсяного киселя. Находясь на амбулаторном лечении, пациент должен придерживаться облегченного питания. Диета основана на употреблении следующих продуктов:

  • пюреобразные супы;
  • речная и морская рыба, содержащая менее 8% жира;
  • мяса индейки, курицы;
  • белковый омлет и яйца, сваренные всмятку.
  • обезжиренный творог, несоленый сыр;
  • каши, макаронные изделия;
  • картофельное, фруктово-ягодное пюре.

Устранить из рациона необходимо:

  • жирное мясо;
  • жирные соусы на майонезной основе;
  • блюда из чечевицы, гороха, фасоли;
  • выпечка из сдобного теста;
  • острые и копченые продукты.

Категорически запрещается употребление алкогольных напитков. Грубая пища может вызвать затруднения и боли при ее переработке органами пищеварительного тракта. Обстипация (запор) негативно сказывается на самочувствии и состоянии послеоперационных швов. При проявлении данных симптомов рекомендуются слабительные препараты либо клизма.

Кроме укороченного восстановительного периода, прерогативами лапароскопии перед полостной операцией считаются: мизерная вероятность образования спаек (при условии выполнения пациентом рекомендаций врача), эстетичный вид шрамов (меньше чем через год последствия операции перестают быть заметными). При отсутствии противопоказаний лапароскопический способ хирургического вмешательства является предпочтительным.

Возможные осложнения

Учитывая, что во время операции лапароскопическим методом хирурги не проникают руками в брюшную полость, то риск инфицирования сведен к минимуму. Также невозможно оставить в полости салфетку или какой-нибудь инструмент. В редких случаях могут наблюдаться осложнения:

  1. Возникновение подкожной эмфиземы из-за введения в брюшину углекислого газа.
  2. Травматические повреждения сосудов или органов инструментами.
  3. При использовании электродов возможны электроожоги, которые хирурги могут не заметить.
  4. Гипотермия, при использовании сухого холодного газа.

Количество осложнений при лапароскопии гораздо меньше, чем после полостной операции. Их можно избежать, если операцию будет проводить опытный специалист. Цена лапароскопии зависит от множества факторов (наркоз, материалы, медикаменты и др).

ОРТГК - на страже вашего здоровья